风湿性疾病患者围妊娠期如何用药？

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

近年来，随着二胎政策的全面开放，不少育龄期的风湿性疾病患者也纷纷计划备孕二胎，然而风湿性疾病与妊娠存在相互影响，且大多数情况下风湿病患者需长期药物治疗，妊娠期用药难以避免。

那么，风湿患者在备孕期、孕期、哺乳期该如何用药才能达到既兼顾维持母亲病情稳定又能保证胎儿安全的目标？这是风湿患者以及风湿科医生、产科医生都密切关注的问题。本文主要提炼出风湿患者围妊娠期药物使用规范的要点，供大家参考。

女性风湿病患者围妊娠期药物使用

一、女性风湿病患者围妊娠期避免使用的药物

表1 女性风湿病患者备孕期和妊娠期避免使用的药物及停药时间

二、女性风湿病患者围妊娠期可选择的药物

糖皮质激素

包括泼尼松、甲泼尼龙等。建议在疾病稳定、无重要脏器累及的前提下，泼尼松≤10mg/d时考虑妊娠。当胎儿因母体存在抗Ro/SSA抗体和（或）抗La/SSB抗体而出现I度或II度心脏传导阻滞时，可考虑使用地塞米松4 mg/d。在妊娠后期，为促进胎儿肺成熟，亦可选用地塞米松。产后在使用激素时，可以进行哺乳，但如果泼尼松≥20 mg/d，应丢弃服药后4 h内所产的乳汁。

羟氯喹

研究显示，羟氯喹可能降低系统性红斑狼疮（SLE）孕妇的早产率、减少狼疮复发、降低胎儿不良结局的发生风险等。有妊娠计划的患者可使用羟氯喹治疗SLE、类风湿关节炎（RA）、干燥综合征（SS）等风湿病，建议妊娠期持续用药。抗Ro/SSA抗体和（或）抗La/SSB抗体阳性的患者在妊娠期间使用羟氯喹，可降低胎儿先天性心脏传导阻滞的风险。羟氯喹随乳汁分泌量少，哺乳期可以使用羟氯喹。

钙调磷酸酶抑制剂

包括环抱素和他克莫司，用于治疗SLE、炎性肌病、SS、难治性RA等疾病。妊娠期使用环抱素3～5 mg/kg/d或他克莫司2～3 mg/d可能不会增加胎儿畸形的风险，长期稳定服用环抱素或他克莫司的患者在围妊娠期不需要转换成其他药物，并酌情进行母乳喂养。

硫唑嘌呤

硫唑嘌呤是风湿病患者围妊娠期相对安全的免疫抑制剂，常用剂量为1.5～2.0 mg/kg/d。哺乳期尽量避免服用硫唑嘌呤，但其代谢产物6-巯基嘌呤在母乳中的含量低于母亲用药剂量的1%，因此，如病情需要不能停药时，可以酌情继续使用，建议丢弃服药后4 h内所产的乳汁。

柳氮磺吡啶

主要用于治疗RA和伴有外周关节炎的脊柱关节炎。柳氮磺吡啶可通过胎盘屏障，但可能不增加流产、低出生体重儿或先天性畸形的风险，最大剂量可用至2g/d。柳氮磺吡啶可抑制二氢叶酸还原酶，使用该药的妊娠患者需补充叶酸以降低胎儿唇裂、心血管畸形及尿道畸形等风险。哺乳期患者使用柳氮磺吡啶，对健康的足月新生儿可正常哺乳，但对早产儿、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患儿以及高胆红素血症患儿哺乳需谨慎。

秋水仙碱

秋水仙碱具有抗炎、抗纤维化作用，常用于治疗痛风、家族性地中海热、白塞综合征、系统性硬化症等。风湿病女性患者在备孕期和整个妊娠期均可使用秋水仙碱。秋水仙碱在乳汁中浓度较低，在哺乳期使用相对安全。

非甾体抗炎药

包括洛索洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等。有研究表明，育龄期女性使用非甾体抗炎药（NSAIDs）可能出现短暂性不孕，因而对受孕困难的女性，备孕期间应尽量避免使用。在孕早期，使用NSAIDs可能造成羊水产生过少及自然流产的风险增加，此阶段应尽量避免使用NSAIDs。

在孕中期，使用NSAIDs相对安全，首选非选择性COX抑制剂，例如洛索洛芬、双氯芬酸等。妊娠晚期，使用NSAIDs可显著升高胎儿动脉导管早闭的风险，应避免使用。当布洛芬使用剂量不超过1600 mg/d时其乳汁中的分泌量低，为哺乳期首选的NSAIDs。

肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂

包括注射用人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、依那西普、阿达木单抗、培塞利珠单抗等。妊娠期使用TNF抑制剂不增加不良妊娠事件和新生儿缺陷的发生率，且不增加新生儿发生严重感染的风险，因此TNF抑制剂对妊娠期是相对安全的药物。妊娠期首选不含Fc段的TNF抑制剂，且无需调整剂量。而其他含IgG1 Fc段的 TNF抑制剂，需在妊娠晚期停药。对妊娠期有TNF抑制剂暴露的新生儿，在出生后的6个月内应避免接种减毒活疫苗，以免继发感染。对哺乳期女性，使用所有类型的TNF抑制剂均可进行哺乳。

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