孩子发热伴炎症指标高，别着急用抗生素
原创 陈培填 医学界儿科频道 收录于话题#这些病例，你见过吗？11#陈培填医生专栏11
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
那天，我在急诊值班，来了一个1岁4月的小男孩，因为发热4天在我们急诊输液2天了，家属一来，就说：“医生，麻烦给孩子开今天的输液。”（备注：我们急诊输液只能开一天，第二天复诊时再开当天的输液医嘱。）
看了下孩子这2天病例记录的信息：
4天前发热，热峰39℃，发热时体温波动在38.5~39℃，无其他明显症状及体征。
查血常规：白细胞计数10.9×109/L，中性粒细胞比率61.10%，血小板计数 303×109/L；C-反应蛋白70.30mg/L。
建议住院治疗，家属拒绝。考虑细菌感染可能性大，予静滴“头孢曲松钠”治疗2天，发热无明显缓解，仍是反复高热。
今天家属准备再来输液，想着先输3天看看效果。
接诊患儿后第一感觉：
抗生素无效？
庆幸的是，没有草草把输液医嘱开上，而是自己给孩子查了查体：
生命体征平稳，背部可见大片红色斑丘疹，腹部可见散在斑丘疹，未见瘀点、瘀斑。
左颈部可扪及一肿大淋巴结，大小约1.5cm*1.5cm，活动度好，按压时无哭闹。
双眼球结膜充血，无异常分泌物，杨梅舌，四肢无硬肿、脱皮，双足底潮红，余体征不明显。
恍然大悟，这孩子是川崎病啊！难怪抗生素治疗2天都没有效果。
于是把孩子收住院治疗，第二天追踪孩子的住院用药信息及病情变化。
心脏彩超：左侧冠状动脉起始段内径1.8mm，Z值+0.45；右侧冠状动脉起始段内径1.4mm，Z值+0.08。双侧冠状动脉起始段未见明显扩张。心功能未见明显异常。
予阿司匹林联合大剂量静脉丙种球蛋白（2g/kg）治疗，患儿发热消退，复查心脏彩超冠脉无进一步扩大，病情稳定后予办理出院。
发热伴炎症指标高，
当心不典型川崎病！
川崎病是一种病因不明的急性自限性血管炎。从“自限性血管炎”我们可以看出：
第一，该病具有自限性，所以如果没有考虑该病可能，而一味地使用抗生素甚至激素，患儿也有可能热退而漏诊。
第二，该病为“血管炎”，查血可以看到白细胞、中性粒细胞及CRP升高，但不是细菌感染所致，所以抗生素使用无效。
川崎病以发热为主要临床表现，往往是以弛张热或稽留热为主，有着抗生素治疗效果差的特点。除此之外，患儿常常合并以下体征：
双眼结膜充血，不伴脓性分泌物；
口腔黏膜充血，嘴唇潮红、皲裂，杨梅舌；
颈部淋巴结肿大，多为双侧，非化脓性，质地硬，表面皮肤无发红及化脓；
皮疹，为多形性红色斑疹；
急性期掌跖发红、指端硬肿，恢复期出现膜样脱皮。
既往认为，发热5天合并有以上5项体征中4项或以上者，就可以诊断为川崎病。然而，日本《川崎病的诊断（第6次修订版）》对此做出了修改。
1、发热天数及使用免疫球蛋白治疗方面：
经典定义是发热5天才能诊断川崎病，并且认为在免疫球蛋白（IVIG）的使用时机上，在病程的5~10天内，是使用IVIG治疗的最佳时机，过早给予者冠脉损害的发生率更高，且有增加丙球抵抗的风险。
本次修订提出，不再强调发热5天以上，川崎病患者分别在发热的第3天（9%）、第4天（25%）和第5天（35%）接受静脉注射免疫球蛋白治疗，>90%的患者只需接受单次大剂量IVIG治疗，且冠状动脉病变发生率较前下降，认为早治疗能够降低冠状动脉病变患病率。
还有我们关心的IVIG耐药患儿的风险因素，包括年龄<1岁、CRP升高、低白蛋白、低钠血症、黄疸、白细胞增高伴核左移、血小板减少。
2、皮疹方面：
不再强调“多形性红斑”，而指出卡疤发红可以作为早期川崎病起病的一种临床特征，尤其是在6~20月龄的患儿身上可以观察到该体征。
从以往文献报道上看，卡介苗接种部位红肿也是不完全型川崎病诊断的重要条件之一，但临床少见。
3、颈部淋巴结肿大：
年龄较大的患儿颈部淋巴结肿大较为常见，常伴发热为首诊表现，但总体上来讲，相对其他4项体征少见。
临床中，就怕遇到不典型的病例，如果一个患儿发热超过5天，且抗感染治疗无效，却只符合川崎病诊断的2~3项者，该怎么办？
既往文献提出，辅助检查可以帮到我们，如有下列3项及以上者，也可以诊断川崎病：
血常规：急性期WBC≥15×109/L，以粒细胞为主；贫血发病大于7天血小板>450×109/L。
炎症指标：CRP≥30mg/L、ESR>40mg/L。
生化治疗：清蛋白≤30g/L；转氨酶升高。
尿常规：白细胞≥10个/HP。
《川崎病的诊断（第6次修订版）》则认为，以下临床表现更具有意义：脑钠肽及其前体升高、胆囊积液或肿大、肝转氨酶升高、低白蛋白血症、低钠血症、尿白细胞增多、恢复期血小板增多。
可以看出，增加了“脑钠肽及其前体升高、胆囊积液或肿大”指标，不强调“低白蛋白血症、低钠血症、尿白细胞增多、恢复期血小板增多”具体数值要求。
另外，心脏超声检查亦重要，可了解是否存在冠脉病变甚至冠脉瘤的发生。冠脉是否存在病变扩张，可以根据彩超检查数值来计算Z值，当Z值≥2.5时，存在冠状动脉扩张。
参考文献：
[1]JPS,Japan Pediatric Society.Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (6th revised edition).Pediatr Int . 2020 Oct 1.
[2]Muta H, Ishii M, Egami K, et al. Early intravenous gammaglobulin treatment for Kawasaki diseasethe nationwide surveys in Japan. J Pediatr, 2004,144(4):496-499
[3]谢利剑，等.不同治疗方案对川崎病冠状动脉病变影响的多中心回顾性研究 [J]. 临床儿科杂志,2010,28(7):624-627
[4]谭静，马洪梅，姚毅.丙种球蛋白应用时间对川崎病患儿退热时间及冠状动脉损伤的影响 [J]. 医学综述，2016，22（6）：1240-1242
[5]Egami K，Muta H，Ishii M，et al. Prediction of resistanse to intravenous immumoglobin treatment in patients with Kawasaki disease [J]. J Pediatr，2006，149（2）：237-240.
[6]李晓惠.川崎病诊断与治疗新进展 [J]．中华实用儿科临床杂志，2013，28：9-13
[7]海南，吴本清.非典型川崎病的早期诊断 [J]．广东医学，2002，23(7)：663
[8]Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al. Diagnosis，treatment，and long-term management of Kawasaki disease：a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association［J］.Circulation，2004，110（17）：2747-2771
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：陈培填 汕头大学医学院第二附属医院儿童医院
责任编辑：李小荣
原标题：《孩子发热伴炎症指标高，别着急用抗生素！》
上一篇：为了预防病毒我们可以提前吃抗生素吗 蚂蚁庄园2021年1月22日答案
下一篇：2020年中国体外诊断行业发展现状及细分市场分析 分子诊断有望成为下一个投资风口