心脏电生理基础知识

作者：张馨予

近几年，随着科技水平的日新月异，心律失常介入治疗的工具层出不穷，如房颤消融开通了AI技术，运用了心腔内超声（ICE），压力消融大头等等，确实给术者和患者带来了较大获益，也给培养房颤消融新术者缩短了学习曲线。

但同时也逐渐出现了一些急功近利、浮躁的现象，忽视了对心脏基础电生理的学习，个别年轻的术者跳过了基础电生理的学习过程，一开始就学房颤消融，当术中出现阵发性室上速时反而措手不及。电生理医生逐渐变成了导管消融匠。今天就与广大电生理爱好者们一起重温部分基础电生理的知识。

（一）正常的心脏激动顺序及多导仪上各个导管腔内图摆放的位置

正常情况下窦房结发放电冲动，经结间束传导至房室结，然后经希氏束、左右束支，最后传导至心室肌。腔内图记录通道的排序原则：自上而下、由近及远（图1）。

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图1 左侧为各导管放置位置，右侧为腔内图记录通道（图片来源网络）

（二）各间期的正常范围及意义

P-A间期：从心电图上最早P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40ms。

A-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时间，平均60～130ms。

H间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束内传导时间，平均10～25ms。

H-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波的最早起始处。代表希-浦系统内的传导时间，平均35～55ms。

P-A间期延长说明传导障碍位于心房内；A-H间期延长表明阻滞部位位于房室结；H波增宽或分裂为H、H'两个成分表明希氏束内传导阻滞；H-V间期延长表明传导阻滞位于HIS束、或左右束支，或左右束支的分支水平。

（三）心内电生理检查的几个重要概念

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1、心脏不应期：心肌组织或心肌细胞受刺激发生激动反应，立即在很短的时间内完全地或部分地丧失兴奋性，这一电生理特性称为不应性，激动后不应性所持续的时间称为不应期。

心内电生理检查中，常用采用程序期前刺激S1S2，当S1S2配对间期逐渐缩短（亦称S2刺激逆扫描），最后S2进入不应期，表现为心脏某部分不被S2激动(图2)。

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2、向心性室房逆行传导（图3）：心室程序刺激时，室房逆行传导的顺序正常，位于希氏束邻近的电极部位最早记录到经室房逆传的心房电活动。多数情况下，说明室房逆行传导经房室结。但HIS束旁旁道亦可出现向心性室房逆行传导。

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图3:可见A波的激动顺序是由近及远

3、偏心性室房逆行传导（图4）：心室程序刺激时，室房逆行传导的顺序异常，远离希氏束的电极最早记录到逆传的心房电活动。说明室房逆行传导经房室旁道。

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图4 可见心室刺激时A波的激动顺序是由远及近

4、递减传导：递减传导是经房室结传导的重要特征（图5），心内电生理检查常用这种现象来排除房室旁路，因房室旁路传导为“全或无”。但“慢旁路”也可具有递减传导的特性，需要从其他方面鉴别。递减传导可用S1S2程序刺激，逐渐缩短S1S2配对间期，观察S2引起房室或室房传导的反应。

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图5 S2刺激时VA间期比S1刺激时的VA间期延长，提示递减传导

（四）心脏程序电刺激方案

1.分级递增刺激：较被检查者基础心率快10～20次/分的频率起搏，每次起搏30～60s。间隔1～2分钟，频率递增10～20次/分进入下一次循环，直至心脏某部位达有效不应期或出现最长的窦房结恢复时间。

2.连续递增刺激：用较低的频率起搏，而后逐渐增加起搏频率，保持1:1 起搏夺获，直至心脏某部位达有效不应期。此种刺激方式可减轻超速抑制的影响，常用于不应期测定。

3.短阵快速刺激：用比被检查者的心率快30次/分的频率快速起搏10～20次，用于终止快速心律失常。

4.成串刺激：由几组短促、快速的刺激脉冲组成。