吃维生素D补充剂是徒劳？

作者：张馨予

　　维生素D能够预防佝偻病和软骨病。也有研究显示，维生素D能够调节肾素-血管紧张素通路、影响癌症和心血管疾病。

　　那补充维生素D和死亡率降低有关吗？以往有研究发现，大剂量补充维生素D与全因死亡率降低无关；也有研究指出，补充维生素D可能与癌症死亡率显著降低有关。但大部分研究的随访时间不长，且很少有基于人群的大型试验。

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　　Lancet Diabetes & Endocrinology

　　近期，一项发表在《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》（Lancet Diabetes &Endocrinology）的研究（名为“D-Health试验”），探讨了补充维生素D与全因死亡率之间的关系。该研究结果表明，在未经筛查的情况下，大剂量补充维生素D对人群的全因死亡率无影响，全人群补充维生素D不是必要的。据研究者在论文中介绍，“该试验是迄今为止最大，且患者依从性较高的研究”。

　　新研究发现了什么？

　　在这项随机、双盲对照试验中，研究者纳入了21315名60岁以上的参与者。所有参与者被随机分配至维生素组和安慰剂组：维生素组的参与者每月服用1次维生素D3补充剂（含量为60000 IU）；安慰剂组的参与者每月服用1次安慰剂，所有人均服用5年。研究的主要终点是所有参与者5年后的全因死亡率；次要终点是补充维生素D3与癌症、心血管疾病及其他原因造成死亡之间的关联。

　　在随访期间，研究者随机抽取了3943名参与者的血液样本，分析发现，补充剂确实提高了体内的维生素D水平：

　　安慰剂组的参与者，平均血清25-羟基维生素D（25-hydroxy-vitamin D，[25(OH)D]）的浓度为77 nmol/L；维生素组的参与者，平均血清25(OH)D的浓度为115 nmol/L。

　　血清25(OH)D是维生素D代谢的中间产物，又是合成活性1，25二羟维生素D[1-25(OH)2D3]的前体，在血液中浓度最高、水平最稳定，半衰期最长，是反映体内维生素D营养状况的最佳指标。

　　维持骨骼健康所需的最佳血清25(OH)D浓度尚存争议。美国医学研究所（IOM）赞成，成人血清25(OH)D浓度应维持在20-40 ng/mL（50-100 nmol/L）；维生素D缺乏症的特征是血清25(OH)D＜50 nmol/L。为了整体健康，建议将血清25(OH)D的浓度维持在正常范围。

　　中位随访5.7年后发现，共有1100人死亡，其中安慰剂组有538人（5.1%）死亡，维生素D组有562人（5.3%）死亡，进一步分析后发现，服用维生素D3与全因死亡率（HR 1.04，P=0.47）、心血管疾病死亡率（HR 0.96，P=0.77）、癌症死亡率（HR 1.15，P=0.13）和其他原因导致的死亡率（HR 0.83，P=0.15）的关联都不显著。

　　按符合方案分析（per-protocol analysis）后，研究者发现，所有实际服用了维生素D3且完成了整个研究的参与者，全因死亡率显示出增加了18%的趋势但也不显著（OR 1.18 [95%CI 1.00-1.40]; P=0.06）。

　　进一步的探索性分析中，排除前2年随访数据后（因为补充维生素D的人群，在前2年的死亡率明显高于安慰剂组，这可能会影响结局），研究者发现，随机分配接受维生素D3的参与者，发生癌症死亡的风险高于安慰剂组24%（HR 1.24，P=0.05）。

　　研究者总结指出，每月给未做筛查的老年人服用维生素D3并不能降低他们的全因死亡率。该方案可能不适用于维生素D摄入充足的人群预防疾病，期待进一步研究进行验证。

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　　究竟要不要补充维生素D？

　　该期刊中随附发表的评论文章中指出：研究表明，维生素D在生理系统和生物反应中存在广泛的作用，包括维持钙磷稳态、骨骼健康、免疫功能、细胞周期和分化等。有不少观察性研究发现，低维生素D状态可能与慢性和急性不良健康结局的风险增加相关。然而，在干预性试验中的健康结局似乎不太一致，通常研究中不支持增加维生素D的摄入对健康有益。

　　研究结果的不一致，部分原因可能有：

　　和维生素D代谢的复杂性有关，也可能和维生素D的供应来源有关，比如通过晒太阳和吃食物所获取的维生素D和膳食补充剂中获取的不同。而且，维生素D的状态对健康的影响，还可能与参与者的整体健康状态、生活方式、身体组成成分等相关因素有关。因此，研究中存在的潜在混杂因素，导致研究结果的因果关系很难区分。此外，研究结果可能和基线时参与者体内的维生素D浓度，以及补充维生素D后的整体状态有关。尤其是对于25（OH）D水平可能较低的高危人群而言，获益可能比普通人群更明显。该研究中的干预剂量为每月补充为60000 IU，这相当于每天补充2000IU。该干预剂量高于澳大利亚和其他大多数国家的推荐摄入量，这可能会影响研究结果。

　　美国医学研究所指出，长期血浆中维生素D的浓度高于125 nmol/L，可能存在潜在不良反应。虽然维生素组和安慰剂组中的不良事件发生率相似，但是研究中可能出现的潜在不良反应也需要考虑，比如长期补充维生素D，是否会导致更多人的血浆中25(OH)D浓度超过125 nmol/L。

　　总之，该研究表明，对于维生素D摄入充足的人群，补充维生素D并不能影响他们的全因死亡率。然而，对于本身25(OH)D浓度低于50 nmol/L的参与者，则最有可能从补充剂中获益。此外，可能需要进行更长时间的随访，以充分研究补充维生素D对几十年来疾病发展的影响，如未来10年的死亡率。