时隔3年，成人肺炎诊断与管理指南更新

作者：杨超月

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肺炎是大家在日常临床工作中最常见的感染性疾病之一，肺炎的诊断与治疗可谓是呼吸科医生的临床基本功，尤其是抗生素的使用。
为了帮助大家快速且准确的诊断和评估肺炎，优化抗生素的使用，确保肺炎患者得到正确的治疗。2014年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了成人肺炎的诊断和管理指南，并且先后在2018和2019年进行了更新。
2022年7月，NICE时隔三年再次对成人肺炎的诊断和管理指南进行了更新，今天就带大家一起来梳理一下新版NICE指南的关键知识点，帮助大家迅速掌握成人肺炎的诊断和抗生素治疗。图1 NICE指南：成人肺炎的诊断与管理
知识点一：肺炎的基本概念和诊断
肺炎的诊断是基于急性下呼吸道感染的症状和体征，并且胸部影像学证实存在肺部浸润影。
根据患病场所的不同，成人肺炎可分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP），医院获得性肺炎中有一部分为呼吸机相关肺炎（VAP）（表1）。
表1 成人肺炎的分类和基本概念有些人可能认为肺炎和下呼吸道感染是一回事，其实并不然，下呼吸道感染的范围更广。以咳嗽为主要症状，并且有至少一种其他下呼吸道症状（发热、咳痰、呼吸困难或胸痛等）的急性感染即为下呼吸道感染。肺炎以及大多数慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和支气管扩张症急性加重均属于下呼吸道感染。
知识点二：肺炎的病情严重程度评估
肺炎诊断后，需要进行病情评估以确定肺炎患者的病情严重程度以及接受治疗的场所。
对于初级保健机构诊断的CAP患者，NICE指南推荐根据CRB65评分进行病情评估（表2、表3）。
表2 CRB65评分的具体内容表3 CRB65评分的解读对于综合医院诊断的CAP患者，NICE指南建议使用CURB65评分进行病情评估，CURB-65评分在CRB65评分的基础上增加了尿素氮（Urea nitrogen），如尿素氮＞7mmol/L可评1分（表4）。
表4 CURB65评分的解读对于HAP患者，目前尚无有效的严重程度评估工具，症状或体征的严重性主要基于临床判断。
知识点三：社区获得性肺炎的抗生素治疗
CAP患者的抗生素选择取决于以下多种因素：
病情严重程度评估；
出现并发症的风险；
是否处于免疫抑制状态；
当地抗生素的耐药性；
近期抗生素使用情况；
近期病原微生物学结果，包括多重耐药菌定植。
确诊CAP后，应尽快（4小时内）开始抗生素治疗，对于脓毒性休克患者应在1小时内开始抗生素治疗。NICE指南推荐的成人CAP患者的抗生素见表5。
表5 18岁以上成人CAP患者的抗生素选择知识点四：医院获得性肺炎的抗生素治疗
HAP患者抗生素的选择取决于以下因素：
病情严重程度；
出现症状前的住院天数；
发生并发症的风险；
是否处于免疫抑制状态；
当地医院和病房的抗生素耐药性数据；
最近的抗生素使用；
最近的病原微生物学结果，包括多重耐药菌定植；
入院前是否接触过卫生或社会护理机构；
使用广谱抗生素产生不良反应的风险，如艰难梭菌感染；
NICE指南推荐的成人HAP患者的抗生素见表6。
表6 18岁以上成人HAP患者的抗生素选择注：上述抗生素的使用方案和剂量为NICE指南推荐，仅供参考，临床实践中应根据当地细菌耐药情况选择抗生素，抗生素的使用剂量应结合药品说明书等综合判断。
参考文献：
[1]https://www.nice.org.uk/guidance/cg191
[2]https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
[3]https://www.nice.org.uk/guidance/ng139
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：小布
审核专家：孙丹雄
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