地方知识的形成和变迁： 从明清到近代绍兴地区
原创 江略 中医药文化杂志
知识是有地方性的，尤其是医学知识。不同的气候和风土造成了各异的人群体质及用药习惯，促使不同医学理论和流派的产生。目前，学界就医学知识地域化的研究已有一定的成果。梁其姿梳理了从元代到清代，医家对于不同区域地方性疾病的看法。Marta Hanson 讨论了温病学说在江南形成和深化，以及明人对于不同区域用药习惯的认识。中医学者对于地方疾病和医学流派的探讨比比皆是。总体而言，史学界的研究偏重于医学知识所反应的观念文化，而医学界的研究则更关注医学知识本身，较少关心知识和地方的互动，这使得医学知识地方化问题的讨论仍然留有空间。循着医学知识地方化的线索，本文以外感热病学为切入口，以绍兴地区为例，运用医书、医案以及地方志、文集等资料，观察医学知识在进入新地域之后，是如何被接纳、被传播、被改造，最终实现地方化的。
外感热病，是感受外邪而发病，在病变过程中出现各种证候类型，并伴有不同程度发热的一类疾病。据《素问·热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，外感热病又被称为伤寒。《难经·五十八难》将伤寒分为五种：“有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”一般而言，中风和伤寒被认为是伤寒类疾病，湿温、热病和温病则被认为是温病类疾病。《难经》此句出现的两处伤寒，含义并不相同，第一处伤寒为广义伤寒，意指外感热病，第二处伤寒则为狭义伤寒，是指外感热病下与湿温、热病、温病等并列的一类疾病。然而“（广义）伤寒”和“外感热病”混称的习惯也对后世鉴别“伤寒”一词的所指带来困扰。
东汉名医张仲景《伤寒杂病论》奠定了中国外感热病学的发展基础，也标志着伤寒学说、学派的诞生。张仲景提出的六经辨证成为诊治外感热病的纲领，其所创的麻黄汤、桂枝汤等方剂也成为常用治疗方药。魏晋、隋唐医家诊治外感热病，亦多沿用其法。不过张仲景著书时用“伤寒”来命名，没有明确伤寒所指（广义或者狭义），且全书对伤寒论述详细，对温病论述简略。《伤寒杂病论》中的“伤寒”究竟是指外感热病还是（狭义）伤寒，治疗温病的理论、方法是否包含在其中，治疗“伤寒”的理论方法是否适用于治疗温病？这些成为后世医家争辩的话题。宋元时期的医家刘完素、王履等人意识到六经辨证并非适用于所有外感热病，《伤寒杂病论》对于温病论述过于简略，因此他们补充了一些针对温病的药物和方剂。然而直到明末，医家在论治外感热病时，仍然不能跳出张仲景所提“伤寒”和六经辨证的框架。明清之后的外感热病学研究，也是围绕着对“伤寒”和六经辨证的补充和重构而展开。
一、元、明时期伤寒学说的盛行以及温补学说的补充
伤寒学说在东南地区的传播略晚于伤寒学说的发源地中原一带。原因既有门户之见，又有区域落后的因素。唐代名医孙思邈在编纂《备急千金要方》时，迫切希望阅读张仲景的《伤寒杂病论》而不得，故《备急千金要方》中关于仲景学说的内容也很少，对此孙思邈在书中解释原因：“江南诸师，秘仲景要方不传。”孙思邈的话可以看出江南部分医生挟技自秘，从侧面也反映了伤寒学说在江南地区处于一个保密状态，在社会上并不普及。两宋之际的词人叶梦得长期仕宦东南，他抱怨当地医生水平低下，“尤不通仲景术”。在绍兴，地方志中记载的元代以前的名医屈指可数，其中也没有哪位医家有与伤寒学说相关的记录。
随着人口南迁和地区开发，伤寒学说的普及情况逐渐得到改观。至迟在元代，绍兴已有医家能够熟练掌握伤寒学说，如元初名医、南迁宗室后裔赵才鲁。根据记载，赵才鲁用《伤寒杂病论》中的方剂小柴胡汤治疗知县林希元和友人卢用中之子的伤寒。又如名医滑寿元末时寓居余姚，他能“参会张仲景、刘守真、李明之三家而会通之，所治疾无不中”。《古今医案按》中记录了他用《伤寒杂病论》中的真武汤和理中汤治疗伤寒的两个案例。明代初年，曾任太医院正教的绍兴名医傅懋光也熟谙伤寒学说，在和来访的朝鲜医官问答时，常引《伤寒杂病论》为依据。赵、滑、傅三人的例子体现了元明时期绍兴地区上层名医对于伤寒学说的领悟能力。就普通医生而言，最晚在明代中期，他们也能使用仲景之法应对外感热病。《绍兴府志》记载当时医者治伤寒，常使用《伤寒杂病论》的代表方剂麻黄汤。麻黄汤被频繁使用，说明在绍兴一地伤寒学说的普及度较高。
随着伤寒学说的推广，医家逐渐注意到此说的不适之处。明代中期绍兴名医黄武，常见病人服用麻黄汤而死。无独有偶，临近绍兴的余杭名医陶华在其著作《伤寒琐言》里，记载一位友人的抱怨：“伤寒之深奥，桂枝、麻黄二汤之难用也。服之而愈者才一二，不愈而变重者，尝八九。”黄武、陶华的经历表明，仲景方药中的代表方剂桂枝汤、麻黄汤等在东南一带效果并不是很好。对此，医家有两种分析，第一种分析认为东南地区的外感热病并不是伤寒，如义乌名医虞抟就认为东南地区伤寒比例极低，“千百而一二也”。更有甚者，直接抛出“江南无正伤寒”的论调，表明时人对东南地区伤寒情况的质疑。第二种分析是认为南方人的体质孱弱，无法应对诸如麻黄汤一类的峻烈药物，比如黄武认为：“南人本弱赋，且风气渐漓，情欲日溢，本实已拔，而攻其表，杀人多矣。”清初名医程钟龄也认为：“西北禀厚，风气刚劲，必须此药（麻黄汤）开发乃可疏通，实为冬令正伤寒之的剂；若东南则不可轻用，体虚脉弱者受之，恐有汗多亡阳之虑。”大意同黄武。
上一篇：论坛｜全国儿科特色专科建设论坛在高新区举行
下一篇：张雁灵：大疫之下对医学人文的思考