心肌损伤生物标志物(cTn、CK
▌ 摘自:中华急诊医学杂志2015年09期
在急性胸痛患者中,ACS发病率高,致死致残率高,早期评估、快速诊断和及时治疗能明显降低病死率,改善预后。目前诊断缺血性胸痛常用的心肌损伤标志物包括cTn、CK-MB和肌红蛋白(myoglobin,MYO)。超敏cTn (high-sensitivity cardiac troponin,hs-cTn)的检测比传统检测方法的敏感度和特异度更高,目前已在国内逐步使用。一些新型心肌损伤标志物的发现,包括H-FABP、IMA和MPO等,在ACS的早期诊断与评估中也发挥着重要作用。需要强调的是,cTn是目前诊断心肌坏死敏感和特异的首选心肌损伤标志物,是诊断AMI和对ACS危险分层的主要依据。
2.1 心肌肌钙蛋白(cTn)
2.1.1 概述
肌钙蛋白(troponin,Tn)是横纹肌收缩的一种调节蛋白,是骨骼肌和心肌的结构蛋白,由TnI、TnT和TnC 3个亚基组成的复合体,与原肌球蛋白一起和肌动蛋白结合,90%位于横纹肌肌丝上。TnC与钙离子结合,TnI将肌钙蛋白复合物固定在肌球蛋白上,TnI是抑制亚单位。TnI和TnT的心肌亚型(cTnI和cTnT)与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因,具有独特的抗原表位,心肌特异度较高。当心肌缺血导致心肌损伤时,首先是胞浆中游离的少量cTnI和cTnT迅速释放进入血液循环,外周血中浓度迅速升高,在发病后4 h内即可测得。随着心肌肌丝缓慢而持续的降解,cTnI和cTnT不断释放进入血液,cTnI升高持续时间为4~10 d,cTnT为5~14 d,有很长的诊断窗口期。
2.1.2 应用指征
(1)早期诊断
cTn对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度,已取代CK-MB成为ACS诊断的首选心肌损伤标志物。cTn测定值高于参考范围上限第99百分位值[变异系数(CV)≤10%]时提示心肌损伤。对临床可疑的胸痛、胸闷及其他不典型症状或包括心电图在内的辅助检查异常,临床医生需除外ACS时应立即检测cTn,患者来院即刻采血测定cTn,推荐对于无法早期确诊的胸痛患者,首次cTn为阴性,可间隔3~6 h或在症状发作10~12 h后复查以排除AMI。出现症状后24 h内至少有1次cTn化验值超过正常上限第99百分位时提示AMI或心肌损伤;解读cTn结果时应综合考虑患者临床表现、胸痛发作时间以及静息12导联ECG的结果。临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗。
对于用传统方法不能检测到而用超敏感方法检测到的低水平cTn (<10 μg/L)或把符合要求的检测变异系数≤10%的最小检测值接近第99百分位值的cTn,或把能在健康人群中检测到cTn同时第99百分位值变异系数≤10%,称为hs-cTn。hs-cTn检测范围是传统cTn范围的1/100到1/10,可以更早诊断更微小的心肌损伤,使更多的AMI患者提早明确诊断,发病后3 h以内2次检测对诊断AMI的敏感度可达100%。在临床研究证据基础上,欧洲心脏病学会(ESC)在2011年颁布的NSTE-ACS指南已将hs-cTn作为ACS诊断和危险分层的主要依据。
另外,最近多个国内外研究显示,部分患者外周血中存在cTn自身抗体,AMI患者cTn自身抗体的发生率在10%~20%,自身抗体的干扰能够导致假阴性结果或检出延迟,在临床上需要引起重视。
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(2)危险分层与预后判断
高度可疑ACS患者,应根据临床症状、体征、心电图和心肌损伤标志物进行早期危险分层,其中cTn是进行危险分层的首选标志物。临床症状符合ACS的患者,无论CK-MB结果是否升高,cTn峰值超过正常上限第99百分位数,将预示其病死率和缺血事件再发率的危险增加。对于AMI患者,监测cTn动态变化可评估再梗死(由于cTn持续时间较长,在评估再梗死时不如CK-MB)及死亡风险。
2.1.3 诊断临界值
目前ESC、美国心脏学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)等相关指南均一致推荐使用第99百分位作为cTn的正常上限参考值。此参考值的应用,可以更早诊断微小心肌损伤,具有更高的阴性预测值。
2.1.4 鉴别诊断
cTn不是AMI特有的标志物,cTn水平升高仅提示心肌细胞受损。在cTn升高但没有动态变化或缺少心肌缺血临床证据时,应考虑其他可能导致心肌坏死的病因,包括急性和慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、心肺复苏术后、急性神经系统疾病、PE和肺动脉高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸润性心脏疾病(如淀粉样变性和硬皮病)、炎性疾病(如心肌炎)、触电、中暑、药物毒性、AAD、肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、脓毒症等严重疾病。
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