7岁儿童被钉子扎了，家长要打破伤风抗毒素，医

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

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*仅供医学专业人士阅读参考符合这种情况不需要......
疫情防控居家隔离中，一家人可以长时间在一起，有幸福也有忧愁。儿童居家玩耍，要特别注意安全，尽量避免磕磕碰碰等令人忧愁的事情发生。
前天，7岁男孩明明在家中玩耍桌椅，右手中指被钉子扎破了，他的爷爷奶奶、爸爸妈妈看到后吓坏了，按照疫情防控要求，赶紧汇报请示楼长、居委会，一级一级申报通过，被120急救车送到了儿科急诊室。
诊疗经过
儿科医生：
您好，孩子哪里不舒服了？
儿童家长
医生您看，我家孩子的这个手指头被老家具上的钉子扎破了。他上完网课，就摆弄玩耍桌椅家具，手乱摸，扎破了也不说，奶奶看到桌子底下地板上血点后才发现的。有好友说，被钉子扎破了，必须尽快到医院打破伤风抗毒素，否则得了破伤风会要命的，我们是来打破伤风疫苗的。
儿科医生：
别急，不一定要打疫苗，我先看看孩子的伤口。哦，伤口已经闭合成一个小点了，不红不肿的。明明你这里痛吗？
明明
我这里不痛，已经好了，不用打针了。医生，你不要给我打针，以后我不乱摸乱抓了，之前在学校也这样被扎过，他们都不知道，没打针，自己好了，没事的。
儿童家长
桌子表面是摸不到钉子的，谁会想到这个调皮大王钻到桌子底下摸到了钉子。医生，破伤风危险吗？听说破伤风一旦得上没有办法治疗，死亡率很高，必须要打疫苗预防。明明这个伤口虽然已经没事了，但是我们还是要打破伤风疫苗以防万一，今天能打上吗？
儿科医生：
别着急，明明之前应该打过破伤风疫苗的。按照国家的计划免疫程序，明明应该在出生后3、4、5、18个月和6岁时共打过5针百白破疫苗。你们再确认下，看看明明的预防接种本，打过都有记录的。如果确认5针都按照计划打过，就不用再打这个针了，目前只需局部消毒防治常见的细菌感染即可，还可以涂抹3-5天抗生素软膏。
儿童家长
医生，您说的是真的吗？我们疫苗都打了，一会儿我再看看疫苗本确认下。听说破伤风无法治疗，会要命的，所以，如果可以打，我们再打一遍，确保万无一失啊。另外，奶奶说破伤风是新生儿得的疾病，说又叫“七风”、“脐风”什么的，这3个“风”病都是什么病呀？我们明明7岁了，会得破伤风吗？
儿科医生：
您放心，我们医生也是要尽量做到万无一失的，所以，让你们看看疫苗本，确认明明完成了5针百白破疫苗的全程注射。如果打过了，5年之内都没必要再打的。
儿童家长
好的，我们听医生的，不打针没事的话当然更好了，现在疫情防控来一趟医院很不容易，要给很多人添麻烦。
病例解惑
一
什么是破伤风？有哪些类别？
破伤风是破伤风梭状芽胞杆菌感染引起的细菌感染性疾病，是破伤风梭状芽胞杆菌通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。
破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风。出生后28天以后的新生儿罹患的破伤风，称为新生儿破伤风。随着我国城乡新法接生技术的应用和推广，新生儿破伤风已明显降低，在我国已于2012年被消除。非新生儿破伤风，是指患者年龄超过28天的破伤风，是目前需要重视的一个公共卫生问题。
二
“七风”、“脐风”都是新生儿破伤风
“七风”和“脐风”都是新生儿破伤风的俗称。新生儿破伤风是因为出生后破伤风梭状杆菌侵入脐部而引起的疾病，从细菌入侵到发病的潜伏期为3～14天，多为4～7天，大多数新生儿破伤风发病的日龄为生后7天，所以俗称“七风”。因为新生儿破伤风是细菌侵入脐部而引起的疾病，所以俗称“脐风”。
三
怎么诊断破伤风？
破伤风的诊断依据是细菌入侵机体的病史、典型临床表现、实验室检查等。
3.1 细菌入侵机体的病史：创伤、扎伤等，但外伤史不是诊断的必要条件。
3.2 破伤风的临床表现：
儿童破伤风早期症状多为哭闹、口张不大、吃奶困难，如用压舌板压舌时，用力愈大、张口愈困难，有助于早期诊断。
随后发展为牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵、呈“苦笑”面容，伴有阵发性双拳紧握，上肢过度屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状。呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点，任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。
3.3 实验室检查：
取伤口处分泌物，可通过直接涂片镜检、厌氧菌培养、破伤风梭状芽孢杆菌PCR等3种方法检测破伤风梭状芽胞杆菌，阳性可以协助诊断，但阴性不能排除诊断。5年内没有注射破伤风疫苗，破伤风抗体检测阳性也是一个重要诊断。
3.4 压舌板试验：
对诊断有疑问的病例，可采用压舌板试验，方法为使用压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛，而非正常的反射性恶心为阳性，此检查方法的敏感性（94%）和特异性（100%）均较高。
四
怎么治疗破伤风？
4.1 加强护理
将患儿置于安静、避光的环境，尽量减少刺激以减少痉挛发作。痉挛期应暂禁食，禁食期间可通过静脉供给营养，症状减轻后试用胃管喂养。伤口处用3％过氧化氢清洗，涂抹碘酒、酒精。
4.2 注射破伤风抗毒素和免疫球蛋白
破伤风抗毒素（TAT）可以中和游离破伤风毒素，对已与神经节苷脂结合的毒素无效，因此，早期应用效果好，用前须做皮肤过敏试验。破伤风免疫球蛋白（TIG）血浓度高，半衰期长达30天，且不会发生过敏反应，但价格较昂贵。
4.3 止痉药控制痉挛是治疗成功的关键。可用地西泮、苯巴比妥钠、10％水合氯醛等药物。
4.4 抗生素青霉素每日10-20万U／kg；或甲硝唑，首剂15mg/kg，以后7.5mg/kg，12小时1次，静脉滴注7-10天，可杀灭破伤风杆菌。
五
怎么预防破伤风？
5.1 新生儿破伤风的预防
严格执行新法接生完全可预防本病。一旦接生时未严格消毒，须在24小时内将患儿脐带远端剪去一段，并重新结扎、消毒脐蒂处，同时注射TAT l500-3000IU，或注射TIG 75-250U。
5.2 非新生儿破伤风的预防-计划免疫
出生后遵照国家计划免疫程序，于出生后3、4、5个月注射3次百白破疫苗的全程注射。再于生后18个月和6周岁分别加强一针。遵照国家这个免疫计划，出生后5个月-11周岁之间的儿童，不小心创伤有破口，只需要清创局部抗感染处理，不需要打任何破伤风免疫制剂。
六
7岁儿童被钉子扎了，要打破伤风抗毒素吗？
7岁儿童被钉子扎了，要不要打破伤风抗毒素，这是外伤后非新生儿破伤风的预防问题。
如果明明出生后没有遵照国家计划免疫程序完成百白破疫苗的全程5次注射，或者大于11周岁，外伤后要及时就医，说明病史和预防接种史。在伤口局部处理的同时，要及时给予全程的破伤风免疫制剂包括破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白。
家长核对后，确认明明已经完成了国家计划免疫的5次破伤风疫苗注射，因此，明明目前只需要局部清创抗感染处理，不需要再打任何破伤风抗毒素了。
专家简介徐灵敏
复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师、教研室主任，医学博士；上海市医学会及医师协会儿科分会委员、科学普及分会委员、小儿心血管学组委员，中国科协科学辟谣专家；原创科普图书《儿科常见病解惑》、《儿科急诊急症解惑》，解答大众育儿困惑。荣获上海科普教育创新奖二等奖、大众科学奖提名奖、优秀科普作家奖和优秀科普图书奖等多项科普奖，《好大夫在线》2届年度好大夫、“医学界”多年优秀作者。
参考文献：
[1]王卫平,孙锟，常立文.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2018.
[2]徐灵敏.儿科常见病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.
[3]徐灵敏.儿科急诊急症解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2020.
[4]江载芳、申昆玲、沈颖.《诸福棠实用儿科学》（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.
[5]刘湘云，陈荣华，赵正言.儿童保健学（第4版）.南京：江苏科学技术出版社，2016.
[6]国家卫生健康委办公厅.非新生儿破伤风诊疗规范（2019版）.国卫办医函〔2019〕806号.
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师徐灵敏
责任编辑：Wen
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