维生素D，盲目补充是不行，不敢补充也不对

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

原创边平达主任医学界内分泌频道
*仅供医学专业人士阅读参考浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第51篇与骨质疏松症防治相关的文章。
近年来，随着健康宣传的持续推动，维生素D补充的重要性逐渐得到人们的认可。但在临床工作中，尽管可以碰到盲目增加剂量或延长疗程的患者，但更多见的是因为害怕维生素D中毒而不敢去补充的患者。
因补充普通维生素D
而中毒的病例极为罕见
近十年来，本人调查了1600多例中老年人维生素D的补充情况，未见因为补充普通维生素D而出现中毒的病例[1]。从下面两个病例就可以看出，补充普通维生素D是很少会发生中毒的。44岁的江女士两年半前自费从网上购买每粒5000国际单位（IU）的维生素D3软胶囊，该软胶囊的推荐服用剂量是隔天服用1粒，但江女士自作主张每日服用3～4粒，连续服用2年半后，近日测25-羟基维生素D（总）为133.02ng/ml（图1），但江女士目前无纳差、疲乏等不适，测血钙、肌酐也正常。图1 江女士维生素D检测结果（质谱法）
63岁的沈女士两年前开始在社区肌注维生素D2注射液（20万IU，每2周肌注1次）。尽管她每月注射剂量（40万IU）小于推荐剂量（60万IU，每月肌注1次），但持续时间长。近期门诊维生素D检测结果为103.3ng/ml（图2），沈女士现无纳差、疲乏等不适，测血钙、肌酐正常。图2 沈女士维生素D检测结果（质谱法）
尽管上述两位女士，如果继续补充维生素D，随着25-羟基维生素D水平的进一步升高（如＞200ng/ml）[2]，有可能出现中毒症状，但在现实生活中，极少会有人跟她俩一样长期、过量补充维生素D，因此，合理补充维生素D是很安全的，不必过于担心会出现中毒的表现。
选择大剂量，
有助于迅速补充维生素D
有《指南》推荐，中老年人每日维生素D摄入量应为400～600IU，可耐受最高摄入量为每日2000IU[3]。
但国际上对维生素D补充的剂量要大的多，比如北美内分泌学会推荐成人维生素D缺乏症患者给予维生素D3或D2每周50000IU（一般需持续服用8周以上），待25-羟基维生素D达到30ng/ml后，再用每日1500～2000IU维持[2]。
由于国内医疗市场缺少上述大剂量的口服维生素D制剂，故近年来我们选择肌注国家基本药物维生素D2注射液，每月肌注60万IU，结果发现将一个25-羟基维生素D低于15ng/ml的患者补到正常（≥30ng/ml，质谱法），平均需要6个月[4]。
在补充维生素D时，尽管选择的剂量越小越安全，但补到正常所需时间就越漫长，能坚持补充的患者也就越少，因此维生素D补充建议选择大剂量，当然应该注意定期检测。
过量服用活性维生素D
是维生素D中毒的常见原因
众所周知，普通维生素D（包括维生素D3软胶囊和维生素D2注射液）进入体内后，需分别通过肝脏和肾脏的羟化，转变成1，25-双羟维生素D后才起作用。
老年人由于体内维生素D缺乏，加上肝肾功能下降，体内容易出现1，25-双羟维生素D不足，因此推荐老年人服用活性维生素D。骨化三醇胶丸（即1，25-双羟维生素D）服用后可直接吸收，促进钙的吸收。
但是骨化三醇的安全窗较窄（即治疗剂量和中毒剂量接近），即使服用规定剂量（每日50μg，即2粒），也有个别人会出现维生素D中毒症状，表现为胃纳下降、疲乏无力，血钙和肌酐升高。因此一般建议骨化三醇胶丸应从小剂量（每日服用1粒）开始[1]。
骨化三醇胶丸在服用后起效快、失效也快，因此对因过量服用骨化三醇胶丸而出现中毒的患者，只需停药即可，其中毒症状常在停药后数天内缓解。参考文献：
[1]张晨阳，边平达，寿张轩，等.老年人维生素D缺乏的现状和对策[J].中国新药与临床杂志，2019，38（6）：328-332.、
[2]廖祥鹏，张增利，张红红，等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014年标准版）[J].中国骨质疏松杂志，2014，20（9）：1011-1025.
[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2017年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-436.
[4]Bian PD，Jin X，Shou Zh X，Effects of Monthly Intramuscular high-Dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinology，2021，1343913.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨边平达主任
责任编辑丨曹前
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