用了 3 种降压药，血压还是不达标怎么办？最新

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

1高血压的定义

高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量诊室血压，SBP ≥ 140 mmHg 和（或）DBP ≥ 90 mmHg。研究证实，高血压与中风、冠脉疾病和其他心血管疾病例如心衰、房颤以及慢性肾病的风险增加有关，在过去十年，高血压导致的死亡率增加了 34.2%。

而强化降压，不仅能够预防心血管事件，还能降低总死亡率，因此应积极控制高血压。

2难治性高血压

（1）定义

难治性高血压指在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的 ≥ 3 种降压药物（包括利尿剂）治疗 > 1 月血压仍未达标，或服用 ≥ 4 种降压药物血压才能有效控制。难治性高血压中约有 90% 为原发性高血压，继发性高血压大多表现难治性高血压。

（2）病因

难治性高血压的病因包括：

容量超负荷、未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停和肾血管疾病；

甲状旁腺功能亢进、甲状腺疾病、或者一些罕见情况例如嗜铬细胞瘤、副神经节瘤或肾素瘤导致激素异常；

原发性醛固酮增多症或皮质醇增多症。

此外研究发现，部分难治性高血压患者醛固酮增加，而这些人并未患有醛固酮增多症。

（3）主要特征

钠潴留是难治性高血压的主要特征，许多难治性高血压患者患有盐敏感型高血压，在这种情况下，钠摄入量增加会导致钠和水潴留导致血压升高。减少盐摄入量可能会降低血压，但通常不足以使血压达到正常水平。

（4）治疗

健康生活方式：

控制体重；

限制酒精摄入；

限制钠盐的摄入、增加钾摄入；

高纤维、低脂饮食；

每天进行 50% 最大耗氧量强度的有氧运动至少 30 分钟，且每周尽量多的天数进行体力活动；

注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。

药物治疗：

需要联合 ≥ 3 种不同降压机制的药物，标准联合方案钙拮抗剂 + ARB/ACEl ＋利尿剂，ARNI（沙库巴曲缬沙坦）可替代 ARB/ACEI。

既往文献表明加用螺内酯、比索洛尔、多沙唑嗪、阿米洛利或可乐定作为第 4 种药物均能显著降低血压，醛固酮受体拮抗剂（螺内酯 12.5 ～ 50 mg/日）降压作用相对最强。

难治性高血压和醛固酮合成

图片来源：文献截图

醛固酮是治疗高血压的药理学靶标，其合成受肾素和血管紧张素蛋白的调节。图片展示了常用于治疗高血压的药物类别及其在肾素-血管紧张素-醛固酮系统中的作用位点。其中 Baxdrostat 阻断醛固酮合酶（也称为 CYP11B2），从而抑制醛固酮的合成。其他用于阻断醛固酮作用的药物（例如螺内酯、依普利酮和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂 [MRA]）会抑制醛固酮激活盐皮质激素受体。

▌ 螺内酯

螺内酯与醛固酮竞争结合盐皮质激素受体（也称为醛固酮受体），该受体在肾脏的远曲小管细胞中表达。

螺内酯与受体的结合抑制醛固酮依赖性钠钾交换，导致钠和水的排泄和钾的滞留。螺内酯是一种弱利尿剂，通常与另一种靶向近端小管药物一起给药以增加利尿作用。在某些患者中，使用螺内酯可能会导致高钾血症。螺内酯是非选择性的——它结合雄激素和孕激素受体，导致脱靶效应如乳房发育症。

▌ Baxdrostat

新药 Baxdrostat 可抑制催化胆固醇合成醛固酮最后步骤的 CYP11B2 酶（也称为醛固酮合酶），进而抑制醛固酮的合成来降低醛固酮的水平。CYP11B2 酶与皮质醇合成途径中的最终酶 CYP11B1（也称为 11β-羟化酶）具有 93% 的序列相似性，导致早期醛固酮合酶抑制剂也会抑制皮质醇的合成。