“细菌感染”还是“病毒感染”？4步带你鉴别

作者：张馨予

鉴别感染类型，需多方面考虑

临床感染以细菌和病毒感染为主，因此，如何快速鉴别细菌与病毒感染是临床亟待解决的重要问题。那除了病原学检测外，还有哪些方法能帮助我们快速鉴别细菌 or 病毒感染呢？

一、经典方法：血常规

血常规是临床初步鉴别感染类型的最常用指标，主要查看白细胞、中性粒细胞和淋巴细胞，常认为“白细胞总数升高或中性粒细胞比例增加表明细菌感染，白细胞总数降低或淋巴细胞增加表明病毒感染”，但并不一定如此。

1.白细胞升高合并中性粒细胞比例升高：

（1）感染因素：①中性粒细胞增多常伴随白细胞总数增多，常提示急性细菌性感染，特别是革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等）感染。值得注意的是，沙门菌感染、结核和布鲁菌病可引起白细胞减少；某些细菌引起的严重感染（如脓毒症）也会导致白细胞总数显著减少，提示病情危重。②少数病毒感染（如流行性乙型脑炎和流行性出血热）。

（2）非感染因素：①病理因素：血液与实体肿瘤、血管炎、成人斯蒂尔病（AOSD）及肾上腺皮质激素等。②生理性因素：新生儿、月经期、妊娠、分娩及情绪变化等。

2.白细胞升高合并淋巴细胞比例升高：常提示急性病毒感染，如传染性单核细胞增多症，长期持续升高，应与血液系统疾病（如白血病等）进行鉴别。

3.白细胞升高合并嗜酸粒细胞比例升高：常提示寄生虫、结核、变态反应、肿瘤及药物等原因。

4.白细胞减少：病毒、非典型病原体（如支原体、衣原体、立克次体等）及某些原虫（如疟原虫、黑热病原虫）感染可致白细胞减少。

5.白细胞正常或减少同时合并嗜酸粒细胞下降：常提示沙门菌感染。

6.淋巴细胞增多：

(1）感染性因素：主要为病毒感染，如水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热以及柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒等感染，也可见于百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旅体、弓形虫等。

(2）非感染因素：肿瘤、移植排斥反应等。

注意：血常规检查虽特异性不强，却是感染性疾病重要且不可缺少的检查项目，在大多数细菌感染中，白细胞的改变能在一定程度上反映疗效与预后，临床实践中需结合体征及其他检查综合判断。

二、三剑客：C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A（SAA）、降钙素原（PCT）

▎1.C反应蛋白（CRP）——早期感染的辅助诊断指标

CRP是一种肝脏产生的非特异性急性时相反应蛋白，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。

根据《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》：正常CRP≤10mg/L，细菌感染时，血清CRP可呈中等至较高程度升高，80％的患者CRP超过100mg/Ｌ，88%～94%的患者超过50mg/Ｌ；病毒感染时，CRP的水平多正常或轻度升高。当CRP水平为10～99mg/Ｌ时多提示局灶性或浅表性感染，≥100mg/Ｌ时多提示脓毒症或侵袭性感染。

根据《全国临床检验操作规程（第4版本）》（如表1）：CRP≥100mg/L，细菌感染的可能性较高；CRP在10～50mg/L之间，需综合其他检测指标和体征，进一步判断是否是轻微细菌感染或病毒感染，甚至是其它疾病。

表1 CRP在感染中的诊断应用

注意：CRP根据临床意义的不同分为hsCRP和常规CRP。常规CRP在区别细菌感染和病毒感染中发挥一定作用，但要注意，CRP的特异性并不高，许多非感染性疾病如外伤、手术、心肌梗死、恶性肿瘤，特别是自身免疫性疾病时也可显著升高。hsCRP是诊断和预防心血管事件发生、发展的有效指标，在冠心病、脑卒中、周围血管栓塞等疾病的诊断和预防中发挥着重要的作用。

▎2.血清淀粉样蛋白A（SAA）——病毒感染早期的指标

SAA是主要由肝细胞分泌的急性时相反应蛋白，正常机体内的SAA含量极低，但在受到外源性的细菌、病毒以及支原体、衣原体等刺激后，肝细胞可大量合成分泌SAA，当机体抗原清除后SAA将迅速降低至正常水平。

根据《血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识》（如表2-3）：正常，血液中SAA＜10mg/L，提示感染风险不高；血液中SAA≥10mg/L时，提示感染事件风险增加。

SAA在病毒和细菌感染中均升高，细菌感染时，SAA比CRP升高更早、下降更快、幅度更大；而病毒感染中CRP一般不升高或略有升高。

在感染性疾病早期诊断中，SAA联合CRP检测对细菌和病毒感染早期识别具有重要价值：当SAA与CRP同时升高，提示细菌感染的可能；如果SAA升高而CRP不升高，提示病毒感染的可能。