5岁儿童耳朵痛，口服抗生素无效？原来是这个原

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

注意全身抗生素用药指征！

病例回顾

患儿，女，5岁，主因“右耳疼痛2天，加重伴耳中流脓1天”就诊。

患儿2天前抠耳朵后出现耳朵疼痛，未予特殊处理，1天前疼痛加重，可见脓性分泌物及血痂，无耳鸣、耳痒、耳闷，无发热，无头痛，无恶心、呕吐，就诊社区诊所，考虑“化脓性中耳炎”，予“头孢地尼”口服，患儿仍耳痛明显，就诊我院。

既往体健，个人史、家族史无殊。否认药物、食物过敏史。

体格检查：咽充血，耳廓皮肤弥漫性充血肿胀，伴有少许脓性分泌物及血痂，耳廓牵拉痛，耳周淋巴结肿大有压痛。鼓膜完整。

辅助检查：血常规：WBC 12*109/L，N% 67%，LY% 21%，CRP＜6mg/L。

初步诊断：急性外耳道炎（AOE）。

治疗：清除耳中垢物，予氧氟沙星滴耳液滴右耳，2次/d，停用头孢地尼，第二天患儿即无耳痛，嘱咐继用6天，复查无耳痛，无脓性分泌物即血痂。

什么是急性外耳道炎[1]？

是指发生于3周内外耳道皮肤或皮下的急性弥漫性炎症，有时可累及耳廓或鼓膜。

为什么会得外耳道炎[2]？

经常掏除耵聍：耵聍是外耳道很好的保护屏障，不仅能阻止水或感染进入耳内，而且其产生的外耳道低酸性微环境，可有效抑制细菌感染（特别是铜绿假单胞菌），当进水、经常清洁耳道或应用碱性滴耳剂时，这种酸性微环境即被改变，从而造成感染。

习惯掏耳、佩戴助听器有时可破坏外耳道皮肤并将细菌带入外耳道内形成感染。

环境因素：应用取暖器多的、高湿度的地方；游泳是AOE的常见发病诱因，其与游泳池或洗浴水水质密切相关。

其他因素如：皮肤疾病、过敏、应激、非规范的医疗操作等。

几乎98%的AOE都由细菌感染引起[3]。最常见的病原体是铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，常为多种病原体同时感染。其他病原体常为革兰阴性杆菌（除铜绿假单胞菌之外）。热带国家、潮湿环境、糖尿病、HIV感染或免疫功能低下者会有真菌感染。

如何确诊[1]？

3周内迅速发生（通常在48h内）；

耳道症状：耳痛（往往很严重）、耳痒、耳闷，伴或不伴有听力下降或咀嚼时耳痛；

体征：耳屏压痛或（和）耳廓牵拉痛，伴或不伴有耳漏、局部淋巴结炎、鼓膜充血等。

与中耳炎如何区分？

急性中耳炎常可见中耳积液，且常无耳屏压痛和耳廓牵拉痛，气动耳镜和声导抗检查可有助于鉴别。

如何治疗，用不用口服抗生素[4]？

耳道清理：用药前应清除耳中垢物，以保证滴耳剂充分浸入炎症组织。

局部滴药：大量研究已表明，对于非复杂的急性外耳道炎，局部抗生素治疗较全身用药更为有利，2004年唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于局部的抗生素是喹诺酮类，用药频率2次/d，最佳的治疗疗程为7~10d。若外耳道肿胀明显，药液无法进入者，可应用纤维素材料制作的棉芯或砂条，做成扁平状放入外耳道内，此时滴入药液后，该材料会膨胀，以便药物顺利进入耳道内。

全身抗生素指征：耳道严重水肿不能行耳道清洁或放置棉芯时，可考虑额外行全身抗生素治疗；此外，穿孔鼓膜、鼓膜置管术、糖尿病、免疫功能低下、恶性肿瘤放化疗期也需使用全身抗生素。

镇痛：轻至中度疼痛，可单用对乙酰氨基酚或其他非甾体抗炎药，或与阿片类药物联合应用（羟考酮或氢可酮）。口服用药应为首选镇痛途径。

怎么预防？

游泳或洗澡时带耳塞或塞入含凡士林棉球，之后可用低温热风吹干外耳道，并应用酸性滴耳剂；

避免外耳道创伤；

当患者配有插入式助听器或耳机时，应等疼痛和耳漏消失后，才能再次插入；

有糖尿病、免疫功能低下者尤其应该加强其预防观念。

参考文献：

[1]ROSENFELD R M,SCHWARTZ S R,CANNON CR,et al.Clinical practice guideline:acute otitis externa[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2014,150:S1-S24.

[2]强,江红群.急性外耳道炎的临床诊疗进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,30(14):1164-1167.

[3]ROLAND P S,STROMAN D W.Microbiology of acute otitis externa[J].Laryngoscope,2002,112:1166-1177.

[4]KAUSHIK V,MALIK T,SAEED S R.Interventions for acute otitis externa[J].Cochrane Database Syst Rev,2010,20:CD004740-CD004740.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：医学小白

责任编辑：向宇

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