可能致死的罕见病脊髓性肌萎缩症(SMA)

作者：张馨予

原标题：可能致死的罕见病脊髓性肌萎缩症(SMA)

8月上旬，一则“70万一针的天价药”消息冲上微博热搜榜。据网络新闻报道事件起因于一位湖南省怀化市民的一则“求药”信息：市民武先生1岁多的儿子患有脊髓性肌萎缩症，已经躺在医院ICU里好几个月了，急需注射一种名为诺西那生钠的特效药，该药物一针价格约70万元人民币。此消息一出，引发了舆论对这款“天价特效药”的热议，也让广大网友感受到了脊髓性肌萎缩症这个罕见病患者群体在“天价药”面前生命的渺小无助。

脊髓性肌萎缩症

脊髓性肌萎缩症（SMA），是一类由脊髓前角运动神经元变性导致肌无力、肌萎缩的疾病。属常染色体隐性遗传病，临床并不少见。本病临床表现差异较大，根据患者起病年龄和临床病程，将SMA由重到轻分为4型。共同特点是脊髓前角细胞变性，临床表现为进行性、对称性，肢体近端为主的广泛性弛缓性麻痹与肌萎缩，智力发育及感觉均正常。

病因

脊髓性肌萎缩症可由多种基因突变引起，但一般特指由于运动神经元存活基因1 （SMNl）突变所导致的常染色体隐性遗传病。

由于SMN1功能基因缺失或突变导致的SMA是一种常染色体隐性遗传疾病。表型正常的父母通常携带一个或两个正常SMN1基因。只携带一个正常的SMN1基因的人被称作携带者。少数情况下，2-3%的人群携带2个正常SMN1基因，但这两个基因位于同一染色单体，这种情况下也是携带者。

携带者不发病，但可将突变基因遗传给下一代。据统计，全世界每40到50个人中就有一名是SMA致病基因的携带者。如若父母双亲都将携带的致病基因同时遗传给孩子，孩子就会发病。假设父母都为SMA致病基因的携带者生育后代，其后代的患病几率如图所示：

（1）25%几率孩子罹患SMA；

（2）50%几率孩子是SMA致病基因携带者；

（3）25%几率孩子没有携带SMA致病基因；

（4）98%的SMA患儿，其父母都是携带者，其余2%的患儿由新发突变导致。

临床表现

本病临床表现差异较大，根据患者起病年龄和临床病程，将SMA由重到轻分为4型。

1型

也称Werdnig-Hoffman病，即婴儿型，约占全部SMA病例的45%。患儿出生后6个月内起病，出现迅速发展的进行性、对称性四肢无力，最大运动能力不能达到独坐。肌无力以近端为著，由于显著肌张力低下，平躺时下肢呈“蛙腿”样姿势。患儿表情及眼球运动正常，舌肌束颤，口咽部肌群无力导致哭声低弱、吸吮无力、咽反射减弱，易发生误吸。由于肋间肌受累比膈肌更重，导致矛盾呼吸，胸廓呈现特征性“钟形”畸形。呼吸肌无力突出，多数患儿在2岁内死于呼吸衰竭。

2型

也称Dubowitz病，即中间型，约占30%～40%。患者多在生后6～18个月起病，进展较1型慢，最大运动能力可达到独坐，但独坐年龄可能落后于正常同龄儿，不能独站或独走。肌无力以近端为著，下肢重于上肢，面肌及眼外肌不受累，舌肌萎缩伴肌束颤，四肢腱反射消失，肢体远端可观察到肌束颤。随着病程进展，出现吞咽困难、咳嗽无力、呼吸功能不全、脊柱侧弯、关节挛缩等合并症。部分患儿在儿童期丧失独坐能力。尽管寿命缩短，但多数可以活到成年期。

3型

也称Kugelberg-Welander病，即青少年型，约占20%。患者多在出生18个月后起病，早期运动发育正常，可独走，部分独走时间延迟。随年龄增长出现以近端为主的肌无力，下肢重于上肢，最终部分丧失独走能力，逐渐依赖轮椅。随病情进展，可出现肢体肌束颤、足部畸形，部分患者因脊柱侧弯、呼吸功能不全等影响日常生活，预期寿命不缩短或轻度下降。

4型

晚发型，即成人型，早期运动发育正常，成人起病，出现肢体近端无力，进展缓慢，预期寿命不缩短。

检查

1.对称性进行性近端肢体和躯干肌无力肌萎缩，不累及面肌及眼外肌，无反射，亢进感觉缺失及智力障碍。

2.家族史符合常染色体隐性遗传方式。

3.血清肌酸激酶（CK）：患者血清CK水平正常或少数轻中度升高。

4.肌电图显示广泛神经源性损害。

5.肌活检显示神经源性病理改变。

6.基因检测：多重连接探针扩增法（MLPA）、实时荧光定量 PCR（qPCR）、PCR限制性酶切分析法（DHPLC）和变性高效液相色谱等检测SMNl基因第7或第7、8外显子纯合缺失突变。MLPA、qPCR和DHPLC可用于SMNl和SMN2基因拷贝数检测，酶切法可以用于sMNl基因外显子7、8的纯合缺失检测；SMNl基因测序用于检测SMNl基因内是否存在微小突变。

诊断

一般有上述典型临床症状和家族史者，结合SMN基因分析，诊断并不困难。

鉴别诊断