T疗法的治疗流程，从患者筛选到细胞回输你都了

作者：杨超月

国内获批的适应证为至少二线治疗失败的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），根据不同临床研究数据，包括了DLBCL的常见亚型：

1. DLBCL-非特指型（NOS）；

2. FL转化的大B细胞淋巴瘤（LBCL）；

3. 3b级FL（FL-3b）；

4. 高级别B细胞淋巴瘤（HGBCL）；

5. 原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）。

除了CD19外，目前血液肿瘤CAR-T临床试验的靶点主要集中在CD19、CD20、CD22、BMCA等。

关于实体瘤的CAR-T临床试验，其适应证则根据病理检查报告、免疫组化结果（不同的靶点，如Claudin 18.2、间皮素MSLN、GPC3等）来判断。

年龄

临床研究中多数选择年龄≥18岁的患者，最大年龄一般不超过80岁，有的临床试验要求70岁或75岁不等，这个要以具体纳入标准来定。

这是因为从全球的数据来看，高龄的患者在治疗过程中可能出现更高的不良事件风险。

对于年龄方面，临床CAR-T对年龄要求较为严格。而商品化后的CAR-T细胞可应用于高龄患者，但这部分患者接受治疗前应全面评估患者身体状况和脏器功能，治疗期间注意监测患者预处理化疗后及CAR-T细胞回输后的不良反应。

体力状态评分

通常会采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分来作为后续病情复发想要参加CAR-T临床试验的招募条件之一。招募的患者ECOG评分多要求在0~1分。

多数研究认为ECOG体力状态评分≥2分的患者接受CAR-T治疗后不良反应重，疗效不佳。

或许在未来商业化CAR-T细胞的应用中，可纳入ECOG评分≥2分的患者，但尤其要注意部分患者可能肿瘤负荷高，需要桥接治疗，且细胞回输后需密切监测治疗相关不良反应。

其他伴随疾病

伴有乙型肝炎、中枢神经系统侵犯、胃肠道受累、浆膜腔积液、自身免疫性疾病等疾病的患者，应充分评估CAR-T细胞治疗的风险。

1. 患者如果有乙型肝炎病史，则必须通过定量聚合酶链反应（PCR）和/或核酸检测病毒载量为阴性方可入组。

2. 此外，肿瘤累及空腔脏器，尤其是透壁侵袭的胃肠淋巴瘤，如果CAR-T治疗疗效非常好，病灶很快缓解。但是，在缓解的过程中可能出现胃肠道穿孔出血等，所以在应用的过程中要慎重，密切关注这些不良事件，一旦发生，要与危重抢救病房或外科密切合作，这样才能给患者带来最好的获益。

3. 有浆膜腔积液的患者接受CAR-T治疗的话会造成不良反应加重，因此有浆膜腔积液的患者在治疗前多需要引流积液。

4. 由于CAR-T细胞的“脱靶效应”可能会加重自身免疫性疾病，这部分患者接受CAR-T治疗后悔导致细胞因子释放综合征（CRS）加重。

根据目前欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）和国际细胞疗法协会与EBMT联合认证委员会（JACIE）发布的CAR-T细胞临床实践指南，不推荐将CAR-T细胞疗法用于导致终末器官损伤或2年内需全身免疫抑制剂或全身性疾病缓解药物治疗的活动性自身免疫性疾病患者。

可能影响淋巴细胞采集的因素

分血前避免淋巴细胞毒性药物，如苯达莫司汀、氟达拉滨、克拉屈滨、喷司他丁等，以防T细胞采集失败；尽可能避免使用免疫抑制剂（需洗脱2周或4~5个半衰期）。

外周血单个核细胞采集

在外周血单个核细胞采集前，临床医生需要对患者的情况进行确定，除ECOG体力状态评分、血常规、电解质及肝肾功能、感染情况及传染病筛查等常规检查外，还要注意评估前序药物洗脱期。

当患者红细胞压积＜25%、或血小板低于50×109/L时，不能进行单采。此时需要对患者预处理，如输注红细胞以提高红细胞压积、输注血小板以提高血小板含量，以便达到安全采集的目的。

淋巴细胞数量也需达标（绝对值＞0.5×109/L，至少为0.1×109/L~0.3×109/L），若不符合要求需要进行相应处理。

在单采过程中并发症发生率为9.8%~15%，例如感觉不适、疼痛、恶心、呕吐、头痛等症状，但大多轻微可控，最常见的不良反应为低钙血症，对症处理即可。

如果把CAR-T的治疗过程比喻成一棵庄稼的成长过程，那么单采就像种子一样重要。我们把种子播种到土壤里去，种子的好坏直接决定庄稼的收成好坏。

桥接治疗