基因检测与肿瘤的个性化治疗

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

基因检测与肿瘤的个性化治疗
导读

在个体化医疗崛起的今天，基因检测起到了必然的引领作用，为个体化诊疗提供了分子诊断技术平台，随着技术的发展，基因检测的应用越来越广泛，也会带动相关产业链的发展。

所谓个体化诊疗或个体医学，是以每个患者的信息为基础决定治疗方针，从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用等应答的个性，对每个患者进行最适宜药物疗法治疗。个体化诊疗具体分为前端个体化诊断与后端个体化治疗两个步骤。个体化诊断是基于基因序列的分子诊断技术，目前主要应用为基因测序；个体化治疗包括针对一对一病症癌症治疗的免疫治疗、一对多病症的干细胞治疗、以及整体培育移植的组织工程等。

个体化定制，医药行业发展的必然选择
医药作为一类特殊的商品，也具备一般产品的生命周期属性。与其他行业类似，医药行业同样会经历进入期、成长期、成熟期、衰退期四个不同的行业生命周期阶段。目前国内市场约处在成长期与成熟期的过渡时期。
1）进入期。传统医学产业化运作、技术上有很大的不确定性，国内市场进入期大致为上世纪40年代至60年代。
2）成长期。市场增长较快，需求高速增长，技术渐趋定型，进入壁垒相对提高，竞争状态较为明朗。
3）成熟期。技术逐步成熟，进入者增加，公司通过降低药价替代进口，提升药品质量占据市场等手段获取超额利润。后期伴随个体化医疗服务出现。
4）衰退期。未来相当长的时间内不会出现。随着不同的行业生命周期阶段，医药行业也产生了对应的不同的医学理论。传统医学理论，从无到有，建立医生、病人点对点治疗。循证医学理论，修正传统医学病理，从医生端提升医学质量。目前初步形成并逐步完善的、病患端的、针对不同病患个体化特征的医疗，即为个体化医学理论，将是医学行业发展的必然选择。

循证医学——传统医学的系统性修正
1989年，伊恩·查莫斯对226种产科医疗方法检验，经临床试验研究证明，仅20%产科医疗方法科学有效。而剩余的80%缺乏依据、可疑或有害。表明传统的经验医学病理并非完全正确。90年代末，另一项关于链激酶治疗心肌梗塞的研究证实，由于缺乏有效的证明手段，链激酶治疗方法被延误使用近20年。（RCT：随机对照试验）1992年，加拿大EBM工作组首次提出的循证医学是对传统医学的系统性修正理论。所谓循证医学，是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。20世纪后循证医学得到极大发展，目前多数医学理论均还在循证医学检验过程中并对病理逐步完善。

个体化诊疗——循证医学的个体化补充
循证医学的出现对传统医学有一定的系统性修正，但制药业难以回避的一个现实是：尽管行业每年为药物研发投入巨额资金，但研发的药物和相应的治疗方法并不一定具有“普适性”，如风湿性关节炎的药物有效率为50%，而癌症的药物有效率仅为25%，同一药物在不同个体内的效果差异最高可达300倍。
患者之所以会有不同个的药物反应表现，主要是因人类基因修饰的多样性所致，此外年龄、体重、并发症等其他因素也均有不同程度的影响。因此针对不同个体的个体化诊疗理论逐步兴起。
所谓个体化诊疗或个体医学，是以每个患者的信息为基础决定治疗方针，从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用等应答的个性，对每个患者进行最适宜药物疗法治疗。个体化诊疗具体分为前端个体化诊断与后端个体化治疗两个步骤。个体化诊断是基于基因序列的分子诊断技术，目前主要应用为基因测序；个体化治疗包括针对一对一病症癌症治疗的免疫治疗、一对多病症的干细胞治疗、以及整体培育移植的组织工程等。相较于循证医学，个体化诊疗更为强调病患个体在治疗过程中的作用，如循证医学在判效指标上注重群体病人最终结果，而个体化医学则更为重视单体病人最终结果等。可见个体化医学是循证医学的个体化补充。
医保控费，加速蜕变进程
医疗费用不足一直是困扰各国政府医疗支出的一个重要难题。虽然经过三次不同阶段的医疗服务改革，医药支出占比有所缓和，但其整体的医院支出仍占国民支出比例的30%以上，其中一个重要的原因即为过度医疗。过度医疗是指医疗机构或医务人员因主观或客观原因，不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。而针对单体病人的个体化诊疗能有效减少病患过度治疗的尴尬，从而达到节省国家医保费用的目的。受困于过度治疗，与美国医疗卫生支出类似，中国的城镇医保与新农合结余率也出现不同程度的偏低。其中城镇基本养老保险结2013年支出6801亿元，当年结余率仅为17.54%，同年新农合结余率仅为2.13%。去过度治疗化迫在眉睫。

从国内的政策层面而言，政府对细胞治疗行业监管逐步加强，管理制度日益完善。预计今年下半年出台的三项干细胞政策《干细胞临床试验研究管理办法》、《干细胞临床试验研究基地管理办法》、《干细胞制剂质量控制和临床前研究指导原则》有望催化行业发展。
前端：基因测序，引领个体化诊断崛起
2014年初，基因测序巨头Illumina公司在J.P.Morgan医药健康投资年会上宣布，借助其开发的测序平台HiSeqXTen，人类全基因组测序成本已经降到$1000以下，这引发美国和欧洲医药行业随后几个月的连锁轰动。1月诺华与Fountion合作获取基于二代测序的病人基因侧写技术；2月强生、礼来、默克、辉瑞及赛诺菲与美国国家卫生研究中心（NIH）合作，试图建立糖尿病基因组数据库；3月GSK与欧盟生物信息学中心合作成立CenterforTherapeutic Target Validation，为新药研发提供又一平台。4月欧盟启动新一轮项目推进药物研发，计划投入30亿美元，其中二代基因测序所得数据的处理与分析是重点领域之一。为什么如此多医药巨头纷纷关注，甚至不惜成本获取基因检测技术？其核心原因是基因检测技术是未来个体化医学的核心诊断平台，是个体化治疗的诊断前提。

基因检测，个体化诊断核心平台最适宜个体化定制的分子诊断技术