处方争议：选择性 COX

作者：杨超月

近日，某医院的一条处方引起争议：

争议焦点：

无指征使用艾司奥美拉唑镁肠溶片。

塞来昔布为选择性 COX-2 抑制剂，患者因外伤予其止痛；但该患者为无基础疾病青年患者，无相关胃肠道溃疡史，故予艾司奥美拉唑镁肠溶片预防胃粘膜损伤不合理。

医生申诉：

塞来昔布在我院不良反应大，塞来昔布联用质子泵抑制剂（PPIs）其较普遍，应予预防用药。

双方的出发点都是基于「合理用药」，谁对谁错？

塞来昔布胃肠道不良反应大不大？

要弄清这个问题，首先要了解 NASIDs。

NASIDs在具有良好的抗炎、镇痛效果，在临床应用广泛，按作用机制可分为选择性 COX-2 酶抑制剂、非选择性 COX 酶抑制剂。

上述案例中的「塞来昔布」则是选择性 COX-2 酶抑制剂的代表药物。

临床常用的 NSAIDs

NSAIDs 主要通过抑制环氧化酶来减少炎性介质前列腺素的生成。

而前列腺素具有抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、调节肾血流、增加肾小球滤过率、抑制血小板聚集及促进钠排泄、降低血压等作用。

故使用 NSAIDs 会产生胃肠道副反应（胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血、穿孔或胃肠梗阻等），引起肾脏损害，甚至引发血液系统、中枢神经系统、皮肤和肝脏等处的副作用，其中胃肠道最为常见。

值得注意的是，选择性 COX-2 酶抑制剂、非选择性 COX 酶抑制剂在胃肠道的安全性并不相同：

1. NSAIDs 引起胃肠道功能紊乱的主要原因主要是 COX-1 的阻断，而新型的选择性 COX-2 抑制剂胃肠道毒性较小。

2. 有文献表明：与非选择性 COX 抑制剂联合 PPIs 相比，选择性 COX-2 抑制剂「塞来昔布」显著降低患者全胃肠道不良反应发生风险。

（塞来昔布 20 mg bid VS 双氯芬酸钠 75 mg bid + 奥美拉唑肠溶胶囊 20 mg qd ）

3.《非甾体类抗炎药对中国骨关节炎患者疗效及胃肠道不良反应的 Meta 分析》中指出胃肠道不良反应方面，根据 SUCRA 预测各药物安全性的排序：

依托考昔（74.3%）＞塞来昔布（72.1%）＞美洛昔康（70.1%）＞奈普生（41.7%）＞双氯芬酸（24.2%）＞布洛芬（17.5％）。

其中，「依托考昔」和「赛来昔布」均为选择性 COX-2 抑制剂。

4. 与同时服用塞来昔布、阿司匹林相比，单独服用塞来昔布 400 mg bid 患者 9 个月时复杂性和症状性溃疡的发生率（Kaplan-Meier 比率%）更低。

5.Lories 等通过区域数据库，对 60 万例应用传统 NSAIDs 类药物和依托考昔患者胃肠道不良反应进行观察。发现应用依托考昔患者，其不良反应发生率较传统 NSAIDs 类药物降低 50% 以上。

通过上述比较发现，在胃肠道安全性方面，COX-2 抑制剂与传统 NSAIDs 相比有一定的优越性。

需不需要预防性使用 PPIs？

部分 PPIs 临床应用管理规范中对 NSAIDs 引起消化道毒性作用的危险程度作了分级：

高危：1）合并有消化道溃疡，特别是近期；2）>2 项危险因素。

中危：（1-2项危险因素）：1）年龄 > 65；2）高剂量 NSAIDs 治疗；3）无并发消化性溃疡史；4）目前服用阿司匹林、皮质激素或抗凝药。

低危：无相关危险因素。

且同时建议：对于中等风险的患者可以单用 COX-2 选择性抑制剂或使用非传统非选择性抑制剂和用米索前列醇 / PPIs。

回顾案例可见：

患者年纪较小，且无相关胃肠道溃疡史、无恶心、呕吐临床表现，属于低危范围。故按指南来看，单用 COX-2 抑制剂即可。

不过，由于临床个体之间存在差异，必须结合患者的临床表现（耐受性等因素）综合考虑，必要时可以预防性应用 PPIs，从而避免盲目的联合用药。