全科医生：英国医疗服务与公共卫生管理的守门

作者：张馨予

作为世界上最早实现工业化与城市化的国家，英国最先遭遇到工业污染与城市拥挤所带来的公共卫生恶化威胁，并为此率先启动了举国体制的公共卫生管理制度构建。1848年，英国政府颁布《公共卫生法》，正式而全方位地介入公共卫生管理。医生是整个社会健康与卫生知识的主要掌握者，他们在医疗服务机制及公共卫生体系中的角色与作用，彰显出英国公共卫生管理制度的内核与特色。

英国的外科医生李斯特发扬了巴斯德的细菌理论，创立了外科无菌操作学说的雏形。
医生群体的等级界限：从“内外有别”到全科医生
近代以来，英国医生群体如同官员贵族，等级界限分明，有三大等级：内科医生是第一等级，自诩为绅士阶层；他们接受大学古典教育，精通拉丁文与希腊语，只负责病理性诊断，握有开处方的特权。为捍卫第一等级的特权，1518年，在托马斯·林纳斯（Thomas Linacre）倡议下，亨利八世颁布特许状，创建了英国社会中的第一个医学权威机构——内科医生协会（College of Physicians）；处于第二等级的是外科医生，他们主要负责处理外伤，“通过自己的手工劳动护理病人，可用药膏、石膏、药擦剂、或者洗涤液涂于伤口表面，不能开发内服药物。”1799年，外科医生也受到皇家特许，准其享有外伤诊断的垄断，为保障职业利益，外科医生们于1800年成立了外科医生协会（College of Surgeons）。
除内科医生与外科医生外，英国医学界还存在着人数众多的药剂师群体，他们被归为第三等级，只能遵照内科医生指示，制药配药，不能参与医疗诊治，被认为是药品零售商。药剂师不满这种定位，1616年，王家药剂师吉迪恩（Gideon De Laune）向国王请愿，要求获得一份特许状，让他们从商人群体中独立出来，1617年，国王詹姆斯应其所求，允许他们组建药剂师协会（Society of Apothecaries）。
药剂师协会成立后，药剂师开始专注于医疗服务，为内科医生配药，学习诊疗方法。由于当时专事疾病诊断、握有开处方特权的内科医生人数稀少，且主要为贵族富人服务，很难满足医疗服务市场尤其是贫民病患者的诊疗需求。很多药剂师也开始为病人看病，他们与外科医生一起，形成了一个能系统整合医疗诊治、外伤处理与配药售药工作的外科医生-药剂师群体阶层，因其业务的全面性，又被称为全科医生（General Practitioner，简称GP）。
为顺应医学界医生职业格局，英国政府于1858年颁行《医疗法》，打破了传统医生职业被分化为内科医生、外科医生与药剂师的三等级格局，创设国家医疗委员会（General Medical Council），构筑医生职业的统一化认同体系，并确立医生从业标准，严格监督以确保医生规范化作业，这种做法打破了医生职业的等级分化秩序，使得全科医生日益占据了医疗卫生服务市场的主导。等级秩序下许多地位崇高的医生大都转型为医疗机构的顾问，他们拥有传统医疗协会赐予的尊崇地位，在医学界声誉较大，有资格在某些罕见、高难度及危险病例中召集医生群体集中会诊，也较为富裕、休闲、声誉高、头衔多，社会影响力大，而全科医生则比较劳累，负责保障平民大众的个体健康与群体性公共卫生安全。
1911年，英政府根据全科医生崛起后的医疗服务现状，颁布《国民保险法》（National Insurance Act），确立了以全科医生为基础的“健康保险主治医生”（Panel Doctor）机制。在此基础上，英国创建的国民健康服务体系（National Health Service）于1948年实施运行，确立了多级化医疗服务体系，这种体系最重要的基础——第一级就是遍布各社区的全科医生诊疗实践，他们为各自签约区的居民提供基本医疗服务，将需要接受进一步治疗的病人转给上级医院，并积极介入公共卫生管理，指导民众改进卫生习惯，维护社区卫生安全，根据患者病情症状及时向社会发布传染性疾病预警讯息，避免出现公共卫生危机。
进入二十、二十一世纪以后，虽然精准医疗和专业医学进展迅速，专科医生与专业诊疗越来越受到各国的青睐。但在英国，病人90%左右的问题都是由全科医生负责处理的。即使那些全科医生确认需要转诊以进行进一步治疗的病人，他们在治疗以后，通常还会再次被转回到自己的全科医生那里，由全科医生判断具体病情进展，决定其是否对公共卫生安全造成威胁。因其服务业务涉及疾病诊治、健康咨询、传染病预防监测、医疗保健等多个领域，英国全科医生的责任重大。
鉴于全科医生的重要作用，英国注重在大学教育中专门培养全科医师，要求他们不仅需掌握基本医疗技能，更要有团队精神与人文素养。在现代英国，一名全科医生首先要完成5年的医学本科学业，然后需在医院的各个科室轮训两年，还要接受全科医生专业培训3年，之后还须通过国家组织的全科医生资格考试，成绩合格者才能上岗执业。全科医生这种5+2+3制度的基本培养模式使得那些有志于从医者在经过10年苦学锻炼之后，才有机会成为一名全科医生。而且，英国培养全科医生基本上都是政府投入的，10年培养下来大概要花50万英镑——约400万人民币，高昂的投入使得英国全科医生的素质普遍较高，能较好地保障民众个体的身心健康与社会整体性的公共卫生安全。
决策型还是专家型？英国医生的地位变迁
英国全科医生占据主导的医疗卫生服务体系有助于充分激发医生潜能，引导医务人员全方位管理个人健康与公共卫生事务。但是，从英国公共卫生管理历史变迁的角度来看，医生的地位却经历了两次重大的变化调整。其中，自1848英国创建公共卫生管理制度开始，一直到1871年是医生在卫生管理中地位变化的第一阶段，他们主要经历了由依附到专制、从不掌实权到大权独揽的转变，以1854年埃德温·查德威克（Edwin Chadwick）政权倒台为转折点。
1854年之前，英国公共卫生管理主要由创设于1848年的卫生总署（The General Board of Health，亦可译为中央卫生委员会）负责，身为主席的查德威克拥有绝对权威。在他看来，只要确保环境清洁，就可以消除疾病，认为：“各种不同类型的传染病、地方病和其他各类疾病都是由于大气污染造成的，这种污染是由腐烂的动植物分解、由于潮湿和污秽以及那些过分靠近和拥挤的住房环境引致的……这可通过下水道系统、合理清洁、良好通风及各种清除大气污染的手段予以改变；如果这方面的有害物清除的越彻底，疾病就消失得越迅速。”在他看来，医生作用主要是记录病情数据，以供参考，卫生管理主要靠工程科学，有赖于下水道排水供水系统的完善与城市清洁干净的公共设施之修筑。
1854年查德威克离职后，医生命运开始改观。1855年，卫生总署的新任主席本杰明·豪尔（Benjamin Hall）公开宣称要重视医生。英国政府也于1858年颁布新的《公共卫生法》，创设枢密院医疗司（Medical Department，亦可译为医疗部），让其取代卫生总署，负责公共卫生管理。此后，医生们开始全方位介入公共卫生管理，医疗司领导人约翰·西蒙（John Simon）更是试图创建医生专制主义的卫生管理体系，他强调疾病产生具有内在诱因，是生物体“某些特殊分子活跃细胞产生病变的后果”，而这种内在细胞病理学的诊断必须依靠医生。为此，他领导下的医疗司极为重视医生作用，经常夸大“医生与众不同的专业技能”，向政府展示医生督导员“充满科学洞见与耀眼智慧”的各类成果，以骄傲口吻阐释其价值。立法上，西蒙先后颁布多个法案，赋予医生优先行动权。在他领导下，医生们渗透进公共卫生乃至社会事务管理的方方面面。
医生的行为侵犯了政治家和律师群体的传统权力空间，激起他们强烈不满。行政部门也认为医生“远远超越了本身应有的界限”。此后，英政府决定进行政策调整，医生地位发展进入第二阶段。这个阶段始于1871年管理公共卫生的中央新机构——地方政府委员会（Local Government Board，亦可译为地方管理委员会）的创建，它要求医生必须遵从委员会指导。詹姆斯·斯坦福德（James Stansfeld）——委员会的首任主席上台伊始，就明确规定医生不可参与立法，要求他们服从法律，接受行政指导，并于1876年将倡导构建“国家医学”体系（注：State Medicine，也可译为国家免费医疗保障体系，意思是国家要全方位地运用医学知识来规范与指导广大民众的日常生活，确保其身心健康）的西蒙医生撤职。他向议会下院明确表态：“无意于将这个国家全部的卫生管理权放置于医生手中”，将卫生管理的首要目标定为“清洁和纯净，不受医生左右”。与此同时，他也倡导民众合理看待医生作用，同时告诫医生：“为保持科学工作者的权威，继续保持自己的声望与名誉，你们只需要在专业性的诊疗技术问题上发挥应有作用”。促使医生们远离政治，专事诊疗。此后，英国医生权势大减。
地方政府委员会主导的1871年《地方政府法》与1872年《公共卫生法》颁布实施后，英国医生的专家身份得以明确，任何行为都需遵循行政指导，接受立法规范。而医生精英也并未表现出过多反抗，而是顺应时代发展，积极调整心态，接受专家型定位。1871年，服务于政府的拉莫斯（Rumsey）医生这样告诫从医者：“小心翼翼地避免让你的鼻子接触左邻右里的污水池和垃圾箱，将下水道工作留给工程师，污水坑工作留给调查员，猪舍和发臭的鱼留给污物管理员。保证将你的试管和显微镜主要运用到疾病诊治中”。米歇尔（Michael）医生更是指出：“医生不同于污物检查员，应小心谨慎地做自己该做的事情，不能越权干涉属于其他人的事务，这样做只会给自己特有的地位和权威蒙羞。”
为进一步管制医生，斯坦福德还特别任命10名律师作为中央与地方间的卫生管理联系人，让他们指导医生开展公共卫生管理工作。在西蒙的传记作者那里，斯坦福德被认为是查德威克的追随者，医生们最顽固的敌人。但是，斯坦福德的退休也并未改善医生地位。罗伊·麦克里德（Roy M.McLeod）甚至在他的一篇文章中将他之后的公共卫生管理境况定性为：“国家医学的挫折时代”，这些事实使得英国医生不再角逐管理岗位，专心从事医疗诊治。西蒙之后的医疗司领导人布坎兰（Buchanan）也这样劝诫医生：“成为科学守望者，……致力发现致病原因的隐秘规律”。1875年，《泰晤士报》也指出：“就现阶段的医生职业而言，布坎兰的守望者预想不仅业已实现，而且还有了系统化的培训与教导体系。”
倚重全科医生的公共卫生制度
近代英国全科医生崛起及他们在卫生管制中的地位演变塑造了现代英国的公共卫生管理制度，其主要特征是以全科医生为先导，医学技术做支持，同时接受行政调配与立法规范。这套制度的影响和意义重大，其积极作用主要表现在：
首先，让全科医生成为医疗服务与公共卫生管理的守门员，有助于保障民众健康福利与公共卫生安全。由于整个英国重视全科医疗，愿意化大代价培养全科医生，这使得全科医师们素质普遍很高，深得英国人信任，能与病人构建良好的医患关系，从而全方位呵护广大民众的身心健康尤其是精神病患者的身心健康。而且，由于全科医生可以全方位接触病人，所以他们也能系统了解和把握社区内那些对民众健康与卫生安全产生威胁的所有要素，一旦出现公共卫生问题，这些全科医生可以充分利用其掌握的信息，协助政府构筑卫生安全网。
其次，为英国创造了医学发展的良好环境，助推公共卫生管理制度的发展。医生专家型社会定位的确立为英国医学界创造了一个良好和谐的医学研究氛围，让所有医生专注学习医疗技能，强化医学探索，更好地创造与发明先进高超的医学理论与技术。也使得广大医生明确了自身职责与义务，激励他们创建专业性较强的医学科研机构，为医疗服务与公共卫生管理提供指导咨询。更让英国医生摆脱了政治野心，脱离了行政羁绊，缓和了与行政部门间的对立冲突，强化了医生群体与卫生管理机构中各大职能部门间的联系与合作，提升了卫生管理的效率。
第三，促使公共卫生管理中的预防医学观念深入人心。英国全科医生有机会接触所有年龄段的患者，从刚出生的婴儿到即将走完生命旅程的人士都可碰到，能遇到各种类型的疾病和身心健康问题，会在问诊期间就各类群体的生活方式完善改进提供建议。这也使得预防医学成为英国医生的主要工作内容，并进而成为公共卫生管理最优化的流行信念。医生们都认为预防医学有助于强身健体，隔离病毒，意义要远远大于查德威克的环境主义预防理论，是“更为高级的预防原则”。
但是，英国的公共卫生管理太过于倚重全科医生，且在具体管理过程中弱化了医生的话语权，也容易给卫生管控带来不利影响：
首先，英国医疗服务与卫生管理太过倚重全科医生，导致其负担和压力过大，医疗服务预约时间延长，而政府偏重全科医疗也让专科医生数量不足，致使许多危重传染病患者难以得到及时高效的诊治，容易诱发公共卫生问题。这些缺陷促使后来政府都不得不实施旨在减小全科医生工作压力与提升医疗服务质量的医疗改革（主要包括撒切尔政府的市场化改革、布莱尔政府的加强行政干预改革以及卡梅伦政府的削减行政干预改革）。直至今日，英国医疗改革仍在进行。
其次，医生地位相对于西蒙时代有所降低，人们可以凭借自由意志和法律手段对抗医生的权威指导意见。其中，最为典型的案例就是1898年《接种法》所确立的“真诚反对”（Conscientious Objection）者可免除接种义务的原则，这使得英国社会中的任何个体都可凭借所谓的“真诚反对”意愿，合法地豁免自己的接种义务。此原则危害甚大，公然挑战与无视医学权威，不履行现代医生所倡导建议的疫苗接种责任，让英国社会的接种防疫举措形同虚设，对国内外的公共卫生安全也构成严重威胁。

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