一例重度脓毒血症的治疗曲折之路

作者：杨超月

单位：中山大学肿瘤防治中心：1.检验科，2.重症医学科

一例肝癌合并肝脓肿并发脓毒血症的曲折抗感染治疗

前言

感染是临床医生迫切关注的问题，重症患者不仅容易发生感染，而且一旦发生血流感染（BSI），患者预后会显著恶化。BSI也称血行感染，通常定义为从有全身性感染相关征象的患者一个或多个外周静脉血培养标本中培养出致病微生物[1]。依据病原体来源，BSI可分为原发性和继发性。原发性BSI指血培养阳性的致病微生物与其他感染部位不相关。继发性BSI指有明确原发感染灶来源、病原体由原发感染灶播散入血，最常见的来源有肺部、腹腔、泌尿生殖道等。对可疑患者规范化采集血标本的血培养阳性是诊断BSI的金标准。但报阳后的血培养，常规方法是采用转种、分离培养和生化表型鉴定，至少需要1-2天时间，不能及时给临床提供病原学诊断依据，基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）可以快速、准确地鉴定分离得到的纯菌落。

本文介绍一例肝癌合并肝脓肿并继发脓毒血症病例，患者为中年男性，因“发热伴腹泻3周余，发现肝占位5天”入院就诊，B超、CT及MR均提示肝右叶巨大占位，结合临床表现、实验室检查等考虑肝癌合并肝脓肿并出血感染可能，考虑感染源主要为肠道菌群异位及胆道感染。微生物室利用质谱技术及时、快速地报告了血培养结果为肠沙门菌肠炎亚种，相比mNGS结果回报时间更为提前。本病例本身并不复杂，但由于患者机体状态不稳定，在经历了左氧氟沙星、替加环素、美罗培南等抗生素治疗后，病情并未缓解，反而有逐渐加重的趋势。因此，面对重症患者，微生物室如何优化流程，及时、准确的为临床提供实验室检测结果，且如何通过临床、微生物和药学等多学科结合，是治疗成功的关键，本文就此病例跟大家讨论。

案例经过

患者，男，41岁，因“发热伴腹泻3周余，发现肝占位5天”入院。2021-08-05大量出汗后进入空调房间，出现寒战、发热，体温最高39℃，无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，自行口服退热药物后体温正常3天。08-09起再次反复寒战、高热，体温最高40℃，伴纳差、腹痛、腹泻，腹痛呈阵发性绞痛，复排便后缓解，腹泻平均3-4次/天，为深褐色水样便，尿色深黄、尿量正常，无里急后重。后就诊于琼海市中医院，予左氧氟沙星及中药治疗，发热、腹泻无明显改善。08-24查血常规：WBC15.21*109/L，NE80.2%。肝功能：ALT148 U/L，AST167 U/L，TBIL77.6 umol/L，DBIL29.7 umol/L。传染病：HBsAg阳性，HBcAb阳性，HBV-DNA定量5.88*107IU/mL。AFP>1000IU/mL，CA199149 IU/mL，PIVKA-II22905mAU/mL。当地医院予护肝、哌拉西林他唑巴坦抗感染、抗乙肝病毒等治疗，症状无明显改善。现为进一步治疗入院，自起病以来，患者精神、胃纳、睡眠一般，大小便如上述，体重下降约10Kg。

既往史：既往HBsAg阳性20余年，未规律诊治。否认结核等传染病史。无心脏病、高血压、糖尿病史。否认手术史。否认重大外伤史和输血史。预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，吸烟20余年，平均5-6支/天；饮酒20余年。无疫水接触史，否认不洁性生活史。无工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。无过敏史。

婚育史:已婚，适龄结婚，育2子1女，配偶及子女体健。

家族史:有，母亲50+岁患宫颈癌，术后恢复可，至今存活；两位舅舅分别于40+、50+岁患消化道肿瘤，已去世。

2021-08-30入院查体：T:40℃，P:129次/分，R:25次/分，BP:137/92mmHg。Ht:169Cm，Wt:100Kg，BSA:2.0969m2，kps:80。慢性肝病面容，体型肥胖。皮肤粘膜轻度黄染，无出血，无溃疡，无皮疹，无蜘蛛痣，有肝掌。全身浅表淋巴结未及明显肿大。巩膜轻度黄染。双下肢轻度水肿。其余无明显异常。

实验室检查：（1）血常规：WBC10.88×109/L↑,NE 9.29×109/L↑，PLT71.0×109/L↓，其余无异常。（2）凝血功能：PT21.6 s↑，APTT51.7 s↑，Fbg1.59g/L↓，DD1.72 mg/L↑。（3）生化：PCT11.55ng/mL↑，CRP90.43mg/L↑，SAA43.5mg/L↑，ALT82.3U/L↑，AST80.9U/L↑，CHE2505U/L↓，TBA33.9↑，ALP239.5↑，GGT502.5U/L↑，LDH502.1U/L，TP55/57g/L↓，ALB24.9g/L↓，TBIL49.4 umol/L↑，DBIL31.6 umol/L↑，CYSC1.34 mg/L↑，CO215.5 mmol/L↓，Na+131.1 mmol/L↓，IP0.63 mmol/L↓，Ca1.96 mmol/L↓，其余无异常。（4）肿瘤标志物：CA12569.60U/mL↑，CA15-334.30U/mL↑，CA19-9188.00U/mL↑，AFP991.000ng/mL↑，CEA6.82ng/mL↑，PIVKA-Ⅱ＞30000.00mA/mL↑。（5）微生物学检查：隐球菌抗原（-），G试验（-），TB-AB（-），肺炎支原体抗体（-），肺炎衣原体抗体（-）。（6）病毒检测：HBsAg（+），HBcAb（+），Anti-HCV（-），HBV-DNA1.47×106IU/mL，HIV（-），Anti-TP（-）。