凌云志异-区分过敏与双硫仑反应

作者：巴西vs瑞士让球

　　患者是一名老年女性，支气管扩张10年。间断咳嗽、咳黄绿色痰，痰培养多次结果为铜绿假单胞菌，并多次使用头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、头孢吡肟等药物抗感染治疗。此次因咳嗽、咳痰加重2月入院，痰培养结果仍然为铜绿假单胞菌，根据药敏选择了头孢哌酮舒巴坦治疗。

　　在护士输注头孢哌酮舒巴坦约2分钟后，患者突然出现全身瘙痒，并出现喘憋加重和剧烈咳嗽；约3分钟后突发意识障碍，呼之不应，无自主呼吸，同时伴面色潮红，临床医生考虑为过敏反应，立即使用肾上腺素、地塞米松抢救，并予心电监护，面罩吸氧；5分钟后患者仍面色青紫，口唇紫绀，双侧瞳孔3mm，对光反射延迟，心率降至47次/分，凌云志异血压降至64/45mmHg，氧饱和度66%。立即予胸外按压，请麻醉科会诊；8分钟后予气管插管，并予液体复苏，血管活性药升压等对症治疗。

　　 15分钟后，患者恢复自主呼吸，血压112/67mmHg，脉搏120次/分，呼吸15次/分。此后患者持续生命体征平稳，抢救成功。

　　如皮肤瘙痒、呼吸困难、意识丧失以及低血压等，凌云志异但却来得更加迅猛，如不是病房医生在最短时间内及时使用肾上腺素等抢救药物，并请麻醉科气管插管，后果可想而知。这就是严重过敏反应的凶险之处。

　　此类速发过敏反应，大多数都是IgE介导的，由肥大细胞和嗜碱性粒细胞参与的全身过敏反应。其特点是可累及全身多个系统的综合征，英文中称为anaphylaxis。国内翻译为全身过敏反应或者严重过敏反应。但需要清楚的是，全身过敏反应或者严重过敏反应指的是这种特定临床综合征，而非简单的描述性语言。凌云志异

　　由此可见，过敏性休克只是全身过敏反应的症状之一，因其比较严重且被重视程度高，而往往被作为全身过敏反应的称呼。我曾负责过我院的不良反应监测工作，凌云志异接触了许多全身过敏反应的案例，很多患者最初的表现都是从皮疹、喉部不适和呼吸困难开始，而并不是典型的过敏性休克。对于还未出现休克症状的全身过敏反应患者，但如果不能早期识别，并且及时抢救，可能会出现更加严重的呼吸系统和循环系统障碍，进而危及生命。这也是凌锋教授的故事给我们的警示。

　　全身过敏反应的发生往往是和患者个体的免疫反应有关，因此难以预测。虽然通过患者的过敏史可以判断，但即使有安全用药史的药物也可以诱发全身过敏反应。在我工作中至少遇到过2名这样的患者。

　　一个是在耳鼻喉科手术后的幼儿，术后给予了头孢曲松抗感染治疗。患儿已输注头孢曲松2天无任何不适，在第3天时，输注几分钟后突然出现哭闹，同时伴有面色青紫。患儿其年龄较小，无法语言沟通，因此没有其他主诉。立即停止药物输注，并予肾上腺素及抗组胺药治疗后，病情逐渐好转。

　　另一位患者是门诊患者，因呼吸道感染使用莫西沙星片治疗。凌云志异第1日用药无任何不适。第2日服药后出现咽喉不适症状，几小时后缓解。第3日服药后患者出现明显的咽喉不适，伴有呼吸困难。并前来我院门诊药房咨询。凌云志异虽然上2例患者并未出现严重的后果，但可见即使有安全用药史的患者，也不能完全排除过敏反应的发生。前面使用头孢哌酮舒巴坦的患者和凌锋教授亦是如此。

　　另外，全身过敏反应发生的时间也并非完全相同。速发过敏反应可以在几分钟之内发生，也可以逐渐进展，在几小时后出现。因此即使是轻微症状的患者我们也不能忽略。

　　最重要抢救药物是肾上腺素，从起效速度和安全性而言，肌肉注射是抢救时的最佳给药途径

　　全身过敏反应的紧急处置措施，除了气道管理、静脉补液以外，首先使用的最重要抢救药物是肾上腺素。无论是已确诊的全身过敏反应还是高度怀疑全身过敏反应，都可以给予肾上腺素治疗。大多数情况下肾上腺素应当采取肌肉注射的方式。尽管说明书中可能推荐皮下注射，但肌肉注射从起效速度和安全性而言都是抢救时的最佳给药途径。

　　肌肉注射时应使用1mg/ml的肾上腺素，每次0.5ml，根据病人情况可以5～15分钟重复给药。而缓慢静脉推注肾上腺素主要用于肌肉注射效果不佳的患者。但由于静脉推注具有更高的心血管并发症风险，凌云志异应当避免或谨慎使用。对于数次肌内注射肾上腺素且积极液体复苏治疗无效时，可以持续泵入肾上腺素，并且根据心电监护的情况进行速率调整。再次提醒，静脉使用肾上腺素具有一定的心血管风险，凌云志异必须稀释后使用，并对患者进行心电监护。

　　还可以使用支气管扩张剂缓解支气管痉挛。这也是凌锋教授在紧急情况下仍非常理智的拿起来沙丁胺醇喷雾剂的原因。而抗过敏的药物如抗组胺药、糖皮质激素等，在全身过敏反应的紧急处置中是相对辅助的措施。因为在紧急情况下，这些药物的起效速度并不足以迅速纠正机体的各种异常反应。

　　双硫仑反应的关键点在于体内还有未代谢的酒精。头孢或甲硝唑等药物抑制了肝脏中的乙醛脱氢酶，使得酒精代谢为乙醛后在体内蓄积，从而出现乙醛中毒的表现。头孢呋辛没有甲硫四氮唑侧链，到底会不会引起双硫仑反应。即使头孢呋辛和头孢哌酮、头孢尼西一样对乙醛脱氢酶有很强的抑制作用。

　　另外双硫仑反应的症状虽然也有潮红、呼吸抑制、低血压、呕吐等，但整体的表现是类似于醉酒，让患者从千杯不醉变成一杯就倒，其症状通常是逐渐加重的，不如典型的全身过敏反应那样迅速且凶险。

　　双硫仑反应的处置措施一般是吸氧、补液、兴奋呼吸中枢，或给予纳洛酮等解救，与全身过敏反应的抢救措施具有较大的不同。

　　我自己的亲身经历是，前年过年回家时，与妹夫喝了几瓶啤酒，他因为牙痛而拿出甲硝唑，还特意问我能不能吃。可能因为酒精的原因，平时天天给学生讲双硫仑反应的我居然随口就说可以。过了大约半个小时，我们发现酒量一向很好的他脸色很红，进而发现他心率变快，我这才想起来是双硫仑反应。不过因为饮酒量不大，喝水加休息后逐渐好转。从此也成为我讲课的经典案例。

　　我们对全身过敏反应的认识有时仅局限在过敏性休克上。UpToDate在《Anaphylaxis: Emergency treatment》这个专题中，第一句话就提到全身过敏反应是一个认识不足、治疗不足但有潜在死亡风险的疾病。而原因可能是我们没有认识到这是一种比过敏性休克具有更多内涵的临床综合征。能够帮助大家更全面和正确的认识全身过敏反应，早期识别、积极治疗，更好的提高我们的医疗安全。