医学中的安慰剂效应是虚构的吗？

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

【编者按】
“勾勒姆”是犹太神话中由黏土、水及符咒构成的人形傀儡，既不了解自己有多么强大，也不知道自己有多么笨拙和无知。医学也是一个“勾勒姆”，一种具有不确定性的复杂造物。在《勾勒姆医生：如何理解医学》一书中，作者从现代医学社会化境遇中截取了八个话题来深入透析，试图由此来松解现代医学的认知“沙化”与“板结”，廓清其现代性迷思，通过理解医学知识如何被建构与使用，仔细地梳理出其中关键的冲突。本文节选自该书第一章《医学中的一个重大难题——安慰剂效应》，澎湃新闻经世纪文景授权发布。
至少从20世纪50年代以来，安慰剂效应就已经成为现代医学科学的一个组成部分。研究表明，20％—70％的病人好像能够从安慰剂治疗中获益。或许最引人注目的是安慰剂外科手术，即对病人进行适当麻醉后仅在病人的皮肤上做个切口，而不对病人采取任何实质性的外科手术干预。据报道，这种安慰剂外科手术非常有效。确实，有时模拟外科手术好像比真正的外科手术更为有效。例如，在某些心脏疼痛和背部疼痛的治疗中，这种手术就能起到作用。20世纪90年代中期，研究发现模拟手术能够治疗膝关节炎。在针对这一疾病的治疗中，膝关节内部清洗手术被认为是高效的标准治疗措施，但是那些仅仅被划开膝盖皮肤的病人却和做过膝关节内部清洗手术的病人一样痊愈了。
遗憾的是，这些看似一目了然的发现其实是值得怀疑的。现在我们不得不穿越一个更加使人晕头转向的镜厅：病人即使没有接受任何治疗也能够康复，而且，那些被给予安慰剂治疗的病人和那些接受全面医疗干预的病人，可能以同等速度自行痊愈。换句话说，那些服用安慰剂和接受安慰剂疗法的病人可能并不是因为安慰剂效应才使得身体状况好转，而是自行痊愈。同时，由于医学治疗措施对病人同样“无效”，那些接受重大外科手术的病人也是自行痊愈的。在这种情况下，与其说安慰剂效应与真正的外科手术的治疗效果一样好，不如说安慰剂效应和真正的外科手术一样，两者都是无效的。
为了研究安慰剂效应是否真的存在，我们必须做另一种实验。在这一实验中，我们必须比较接受安慰剂的病人组和没有接受任何治疗的病人组的状况。在这种情况下，只有当接受安慰剂的病人组比没有接受任何治疗的病人组恢复得更好时，才能证明安慰剂效应的存在。
2001年，两位丹麦医生赫罗巴加森（Hrobjartsson）和格茨切尔（Gotzsche）分析了他们所能找到的所有关于比较那些没有接受任何治疗的病人和接受安慰剂治疗的病人状况的文章。这些文章提及的114个由医生审查过的试验中，只有少数几个试验被设计为直接检测安慰剂效应。大多数试验都将受试者分为三组进行：接受医学治疗的病人组，接受安慰剂治疗的病人组和未接受任何治疗的病人组。他们发现，在病人病情改善方面，接受安慰剂治疗的病人和那些未接受任何治疗的病人之间基本没有差别。
这似乎是个很确定的结论，而且乍一看，这两位丹麦医生的研究报告颇具说服力。他们分析了大量研究，涉及的病人为数众多。他们的研究结果似乎推翻了诸多传统观点。然而，如果仔细审阅这篇文章最后措辞谨慎的论述，会发现这个结论是存在漏洞的。
首先，在安慰剂效应测试中，有数据表明安慰剂让受试者缓解了些许痛苦；而且对小部分病人或疾病来说，还存在更有效地缓解痛苦的可能，虽然不是对全部病人都起作用。这些不利效应的影响很小且案例数量不多，因此很容易就被这两个丹麦研究者所采用的累加统计方法掩盖掉。更令人担忧的是下文所述的更为复杂的逻辑，为了强调这种逻辑的复杂性，我们得在句末使用越来越多的感叹号。
将某一种治疗，不管是给予安慰剂还是其他方法，与不给予病人任何治疗进行对比的测试，是不可能在“双盲”的情况下进行的！病人和对病人进行治疗的医生将知道谁未接受治疗。病人未接受治疗的事实不可能被掩盖，否则这就不是“未接受治疗”，而本质上是接受安慰剂治疗。
现在情况变得复杂了：如果医生和病人知道谁没有接受治疗，就将产生期望效应和报告效应，从而使接受安慰剂治疗的病人和未接受任何治疗的病人之间的差别，比安慰剂作用所带来的差别更加明显！换句话说，未接受任何治疗的病人会对他们的状况感到悲观，而那些治疗他们的医生对这组病人的好转也不会抱有任何期望。这样一来，从医生和病人那里都会产生更强的报告效应，而且期望效应将增强这种报告效应。总之，至关重要的一点是，即使没有产生安慰剂效应，由于来自未接受任何治疗的病人组的消极报告效应和期望效应的存在，这些非盲对照的实验看起来应该会显现出安慰剂效应。在这种好似《爱丽斯漫游奇境》（Alice in Wonderland）一样的世界中，这类实验应该不可能失败！不管安慰剂效应在这些实验中是否真实存在，至少应该看起来是存在的！！
既然在这些实验中不存在明显的安慰剂效应，那也就不可能存在任何的期望效应和报告效应，可这就说明实验本身存在问题！！！就像孟德尔著名的豌豆遗传学实验一样，实验结论是如此完美，完美得不像是真的。
那两位丹麦作者反驳说，因为大多数的实验都有三个组，而不是两个组，病人和实验分析者都不会把注意力集中在接受安慰剂治疗的病人组与未接受任何治疗的病人组的区别上，这就可能降低报告效应和期望效应。但是这个观点好像没什么说服力。
即使期望效应和报告效应的存在与否不是决定性的，无论如何，都还是会存在另一个反对理由质疑实验结论。正如我们说过的，未接受任何治疗的病人将会不可避免地知道自己没有接受任何治疗。如果病情很严重，他们也许会做出这样的决定：既然在实验中没有得到任何治疗，他们应该以与实验无关的方式来治疗自己。接受安慰剂治疗的病人不会做出这种决定，因为他们认为自己正在接受治疗。这两组病人在自我治疗方式上的不同，可能导致了两组病人身体好转的成功率没有差异。
正如在大多数复杂的统计科学中出现的情形一样，综合考虑针对两位丹麦医生研究结论的两个反驳使我们无所适从。我们只知道，不能像过去一样认为安慰剂效应确实存在，但我们还远未能确定它是不存在的。为了解决这个问题，我们需要做的是对接受安慰剂治疗的病人组和未接受任何治疗的病人组进行双盲试验——但是严格地说，我们是无法办到的！（我们又不得不在句子的末尾打上感叹号。）
不管学术上有何争论，医药公司、医药公司所开展的临床试验的执行机构，以及医药公司的批评者，都把安慰剂效应视为真实存在的。批评者指出，所谓的双盲法并不起作用，因为病人经常能够通过判断吃药后是否会产生诸如头昏或口干之类的不良反应，来猜测自己是服用了真药还是安慰剂。因此，这意味着在一个药物和安慰剂的随机对照试验中，即使药物组胜出，也可能只是因为有不良反应的药物产生了更强的安慰剂效应！
医药公司及为其执行试验的机构都认为安慰剂效应真实存在，因此他们会对所招募的病人受安慰剂影响的程度进行估计，然后设法避免让对暗示（隐蔽心理疗法）敏感的病人及相似类型的病人参与试验。至此，关于安慰剂效应是否存在的问题，我们可以这样说：就其对我们关于医学的看法产生的影响来看，安慰剂效应是真实的。
让我们来看看那些检测一直以来被认为有效的药物或治疗的试验吧，例如激素替代疗法（hormone replacement therapy，缩写为HRT）。现在假设出现了对激素替代疗法安全性的质疑，大家都认为应该使用一种新的双盲对照试验对其安全性进行再次检测。在这个试验中，不管病人在治疗组还是安慰剂对照组，他们都有充分的理由相信药物会产生生理上的功效。这种情况将极有可能导致很强的安慰剂效应，因为病人对自己的康复会产生较高的期望，即如果自己服用的是真药，那就应该有显著的疗效。总之，安慰剂效应的强度在一定程度上受到病人对药物疗效的信任度的影响，而病人的信任度又是根据其他服用这种药物的病人的长期经验得到的。因此，如果试验证明在安慰剂组和治疗组之间没有任何区别，这可能不是因为真实药物没有疗效，而是服用安慰剂的病人对真实药物的疗效产生了很强的期望效应。在这些情况下，从一个否定性的结果中得到的任何结论都可能是不正确的。
安慰剂效应明确地揭示了现代医学中存在的不确定性。但是它也提出了一个令人迷惑的问题：如果安慰剂真能起作用，为什么不系统地对其加以利用呢？
其中的一个答案是显而易见的。假设你问一个病人：“你喜欢真正的治疗还是安慰剂治疗？”病人当然会说：“我要真正的治疗。”因为，一旦你告诉病人它是一种安慰剂，它就不会产生安慰剂所应达到的效果了，而是相当于不进行任何治疗。任何尝试给病人一种选择的努力都会弄巧成拙。（这句话是对前面观点的逻辑补充：如果你能使一个病人相信不给予治疗本身就是一种治疗，那么病人并不是没有接受任何治疗，而是相当于接受了安慰剂治疗！）事实上，只要医生不把真实情况告知病人，医生可能——也的确能够——做到善意地瞒着病人而对其进行安慰剂治疗。当没有科学的方法可以缓解病情时，一个希望给予病人帮助的好医生应该对病人隐瞒实情，并给病人提供安慰剂疗法。但是这种安慰剂疗法只能对那些无法真正知情且自主选择的病人起作用，医生不能问病人：“你想接受这种安慰剂疗法吗？”医生不得不瞒着病人，这种欺骗称不上是给予病人一种真正的选择。为大众的集体健康负责的任何机构同样如此。虽然安慰剂疗法是现有医学治疗方法中的一个有用和重要的组成部分，但是你无法要求人们赞成“在医学治疗中应用更多的安慰剂”。难道你能够办到？《勾勒姆医生：如何理解医学》，[英]哈里·柯林斯、[英]特雷弗·平奇著，雷瑞鹏译，世纪文景｜上海人民出版社2022年8月。

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