神经系统疾病药物术前需要停用吗？看看最新指

作者：张馨予

原创杨洋医学界神经病学频道收录于合集 #神经指南解读 39个
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神经系统疾病常见于术前患者，如阿尔茨海默病、帕金森病（PD）、癫痫、多发性硬化、重症肌无力（MG）等。这类疾病大多需要长期服药，因此，在围手术期临床医生就需要评估和优化患者的药物治疗，并提供有关继续服用或中断药物治疗的指导。患者是否继续用药通常基于药物的药理学和药物相互作用（如麻醉药物）、疾病的控制以及停药后神经系统疾病复发的可能性等因素进行评估。
因此，临床医生在决定合并神经系统疾病患者围手术期的药物管理时，熟悉药物及其围手术期注意事项至关重要。然而，关于围手术期治疗这些疾病的药物管理的相关指南却很少。
2022年2月，围术期评估和质量改进学会（SPAQI）发布了神经系统疾病药物的术前管理共识声明，为这些药物的术前管理提供循证建议，让我们一起来学习一下吧。
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多发性硬化及MG药物
1、糖皮质激素
糖皮质激素抑制T细胞的活化，减少炎症细胞因子的产生，并减少免疫细胞流入中枢神经系统（CNS）。在多发性硬化中，糖皮质激素已被证明可以降低乙酰胆碱受体抗体水平。
糖皮质激素与神经肌肉阻滞剂存在相互作用，可能导致神经肌肉阻滞持续时间缩短。
长期使用糖皮质激素可能导致围手术期患者伤口愈合缓慢、感染典型症状的掩盖以及在定位过程中增加软组织损伤的风险等。
此外，还可能抑制下丘脑-垂体肾上腺轴，表现为在全身麻醉期间出现难治性低血压。
一般来说，糖皮质激素在围手术期继续使用，根据术前剂量、治疗持续时间和手术应激反应，考虑术中或术后额外补充。
建议：术前可以使用，包括手术当天。
注意：如果患者服用剂量超过7.5mg/d时间超过4周，可以考虑在术中给予激素的补充。
2、干扰素
干扰素（β-1a、聚乙二醇干扰素β-1a、β-1b）抑制促炎性细胞因子的表达并抑制髓鞘碱性蛋白特异性T细胞的增殖，这些细胞被认为是引发导致MG的自身免疫反应的主要因素。目前常用麻醉剂与干扰素的相互作用未见报道。
建议：术前可以使用，包括手术当天。
3、单克隆抗体
单克隆抗体是在多发性硬化中较常使用的免疫抑制剂。那他珠单抗是一种选择性粘附分子抑制剂，可以拮抗α4整合素，从而阻止外周血淋巴细胞迁移到中枢神经系统，减轻对脑神经的损伤。
阿仑单抗靶向作用于淋巴细胞、单核细胞和其他非免疫细胞上的CD-52受体。利妥昔单抗靶向作用于CD-20受体。
目前没有单克隆抗体与麻醉药物存在相互作用的报告，但是，单克隆抗体会抑制免疫力增加感染风险。给药周期内择期手术的时机尚不清楚，一些专家建议在输注后7天到下一次输注前7天之间安排择期手术。
建议：术前可以使用，不中断给药方案。
4、达伐吡啶
达伐吡啶选择性地阻断电压门控钾通道，延长动作电位并增加钙内流，用于改善多发性硬化患者的行走能力。目前没有达伐吡啶与麻醉药物存在相互作用的报告。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
5、特立氟胺
特立氟胺是一种免疫调节剂，可抑制嘧啶生物合成并破坏多发性硬化患者中T细胞与抗原呈递细胞的相互作用。没有麻醉药物与特立氟胺相互作用的报道。
特立氟胺是多发性硬化一线口服药物之一，治疗中断可导致复发缓解型多发性硬化患者出现疾病反弹。尽管普遍认为在围手术期应继续使用特立氟胺，但鉴于其较长的清除期（长达2年），错过几剂不太可能影响疾病活动。
共识建议：术前继续使用，包括手术当天。
6、1-磷酸鞘氨醇受体调节剂
1-磷酸鞘氨醇受体调节剂（芬戈莫德）的作用机制可能与减少了淋巴细胞向中枢神经系统的迁移有关。
该类药物可能引起心脏传导异常，包括房室传导阻滞、心动过缓和QT间期延长。
应谨慎使用具有QT延长作用的围手术期药物（例如卤化挥发性麻醉剂、氟哌利多和美沙酮）。有证据表明停药后多发性硬化复发风险增加。
共识建议：术前继续使用，包括手术当天。
7、乙酰胆碱酯酶抑制剂
长效乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）吡斯的明（新斯的明）会增加神经肌肉接头处乙酰胆碱的含量，可用于治疗MG。接受吡啶斯的明和新斯的明治疗的患者使用非去极化肌松剂的逆转作用可能不足。
吡斯的明和新斯的明还增加了去极化肌松剂琥珀胆碱的作用持续时间，因为分解琥珀胆碱的血浆假胆碱酯酶是也受到这些药物的抑制，这会导致更长的肌肉松弛作用，从而延迟拔管和麻醉恢复。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
8、硫唑嘌呤
硫唑嘌呤（6-巯基嘌呤的衍生物）减少嘌呤和DNA/RNA合成，并抑制细胞介导的超敏反应和抗体产生。
在MG中（虽然未经FDA批准，但经常用作一线免疫疗法），它会降低乙酰胆碱受体抗体水平，尽管起效非常缓慢（6至12个月）。一项小型研究认为，停用硫唑嘌呤可导致临床疾病和自身免疫因素重新激活。
共识建议：术前继续使用，包括手术当天。
9、霉酚酸酯
霉酚酸酯可抑制淋巴细胞嘌呤合成。霉酚酸酯与麻醉药物无特异性相互作用。一项观察性研究认为，中断霉酚酸酯治疗可能会导致缓解期或轻度MG表现的患者病情恶化。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
10、环孢素
环孢菌素抑制T淋巴细胞，促进抑制性T淋巴细胞的作用，并阻止白细胞介素2的产生。环孢菌素还抑制CYP3A4。同时使用全身性利多卡因（CYP3A4和CYP1A2底物）可能会增加利多卡因的血浆浓度。同样，与某些阿片类药物同时使用会增加阿片类药物的毒性和呼吸抑制。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
11、甲氨蝶呤
甲氨蝶呤可竞争性抑制二氢叶酸还原酶并干扰DNA合成、修复和细胞复制，在MG患者中使用可以减少糖皮质激素的剂量。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
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抗癫痫药物
所有抗癫痫药都通过减少CNS中的过度电活动发挥作用，这主要通过减少内向电压门控正电流（Na+和Ca2+），减少兴奋性神经传递（谷氨酸和天冬氨酸），并增加抑制剂神经递质活性（γ-氨基丁酸[GABA]）。
甲酰胺（如卡马西平）、苯妥英、琥珀酰亚胺和巴比妥酸盐可增加肝酶活性，并可增加其他药物的代谢，从而降低其有效性并增加剂量需求。
使用托吡酯和碳酸酐酶抑制剂治疗可能会并发代谢性酸中毒。卡马西平和奥卡马西平治疗可能导致抗利尿激素分泌异常综合征及随后的低钠血症。抗癫痫药（如甲酰胺、左乙拉西坦、吡仑帕奈和苯妥英）可能会显着增加术中对神经肌肉阻滞药物的需求。
此外，一些麻醉药可能诱发癫痫，因为它们可以降低癫痫发作阈值，尽管风险很低。苯二氮卓类药物或苯巴比妥突然停药可能引起危及生命的戒断综合征。
一般认为，围手术期应继续使用抗癫痫药物，降低突破性癫痫发作的风险。
对于不能口服药物的患者，如果漏服超过一剂抗癫痫药，可能需要静脉注射药物。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
癫痫手术的特殊考虑：如果计划进行脑电图映射，请考虑手术当天继续使用。
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抗帕金森药物
PD患者短暂的停药会引发严重的、危及生命的疾病，即PD高热综合征（PHS）。帕金森高热综合征在治疗时的死亡率为4%，在未经治疗时的死亡率为20%。一般来说，现有指南建议继续使用PD药物（尤其是多巴胺能药物），包括在手术当天早上服用、术后尽快恢复以及尽量减少中断。
1、左旋多巴/卡比多巴
左旋多巴（多巴胺的前体）/卡比多巴（外周多巴脱羧酶抑制剂）是一种组合药物。必须避免漏服或突然停药以预防PHS。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
2、多巴胺激动剂
多巴胺激动剂对几个多巴胺受体亚类（D1、D2或D3）具有不同的活性，是55岁以下PD患者的一线治疗。第一代药物（溴隐亭和培高利特）现在已很少使用；第二代药物（普拉克索和罗匹尼罗）目前是首选。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
3、单胺氧化酶B抑制剂
单胺氧化酶B抑制剂（MAOIs，如司来吉兰、雷沙吉兰和沙非酰胺）是另一类用于治疗PD的药物。单胺氧化酶B抑制剂的药物相互作用较多。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
注意事项：提醒麻醉师和围手术期团队的其他成员注意多种药物相互作用。
4、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂
儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂（托卡朋，安托卡朋）通过抑制左旋多巴的代谢来延长其血浆半衰期。突然停药或剂量减少可能导致PHS。许多围手术期药物与COMT抑制剂存在药物相互作用，包括去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和异丙肾上腺素，可导致严重的高血压，心动过速和心律失常。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
5、抗胆碱能药物
某些抗胆碱能药物用于PD可减少震颤。多种给药途径（肌内、静脉和口服）提供了围手术期给药的灵活性。由于它们的抗胆碱能特性，这些药物不推荐用于老年患者。与其他类别的PD药物一样，突然停药会引发PHS，应该避免。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
6、金刚烷胺
金刚烷胺是一种抗病毒剂，也可作为直接和间接的多巴胺激动剂，具有抗胆碱能特性及多巴胺能样作用。突然停药会使PD临床恶化的风险增加。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
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阿尔茨海默病药物
卡巴拉汀、多奈哌齐和加兰他敏是AChEI抑制剂，通过可逆抑制水解来增加乙酰胆碱的浓度。
加兰他敏和多奈哌齐可与多种药物相互作用，特别是与延长QT间期的药物一起使用时，会导致明显的心动过缓和尖端扭转型室速。使用此类药物患者外科手术不建议使用琥珀胆碱，可以使用短效、非去极化剂（例如顺式阿曲库铵或阿曲库铵）进行神经肌肉阻滞。
新斯的明是神经肌肉阻滞剂的典型逆转剂，可能效果不佳，服用AChEI的患者应使用舒更葡糖逆转罗库溴铵和维库溴铵。
建议：术前继续使用，包括手术当天。应注意与神经肌肉阻滞剂的相互作用。
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美金刚
美金刚是第一个获批用于阿尔茨海默病痴呆的非AChEI抑制剂。其作用机制是对N-甲基-D-天冬氨酸受体发挥选择拮抗作用，调节其兴奋性，从而起到保护神经细胞功能的作用。
建议：术前继续使用，包括手术当天。
参考文献：
[1]Oprea AD,Keshock MC,O'Glasser AY,Cummings KC 3rd,Edwards AF,Hunderfund AL,Urman RD,Mauck KF.Preoperative Management of Medications for Neurologic Diseases:Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement Consensus Statement.Mayo Clin Proc.2022 Feb;97(2):375-396.
本文来源：医学界神经病学频道
本文作者：杨洋
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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