原发性肝癌诊疗指南（2022版）

作者：张馨予

原发性肝癌诊疗指南(2022年版)

概述

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1-3]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（Combined hepatocellular- cholangiocarcinoma, cHCC-CCA）三种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%[4]。本指南中的“肝癌”仅指 HCC。

为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国家卫生计生委公布了《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》，国家卫生健康委于 2019年12月进行了更新。《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》发布，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。为此，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）》，旨在推动落实并达成《“健康中国 2030” 规划纲要》中肝癌患者 5 年生存率提高15%的目标。

证据评价与推荐意见分级、制定和评价（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法学，是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统[5]。GRADE 系统包括两部分，第一部分为证据评价，根据证据中的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，GRADE系统将证据质量分为高、中、低和极低 4 个水平[6]。第二部分为推荐意见分级，GRADE系统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好以及成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）2 种[7]。医学干预的利弊差别越大，证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐。反之，则应考虑弱推荐（有条件推荐）。本指南中的循证医学证据等级评估参照了上述 GRADE 分级的指导原则，采用了《牛津循证医学中心分级2011版》（OCEBM Levels of Evidence）作为辅助工具来具体执行证据分级（附录1）。在从证据转换成推荐意见的方法上，专家组主要参考了上述的GRADE对推荐意见分级的指导原则，但是同时结合了ASCO指南的分级方案[8]对推荐意见分级做了相应的修改（附录2）。最终将推荐强度分为三个等级，分别是强推荐、中等程度推荐和弱推荐。强推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见。中等程度推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有中等程度的信心，多数目标用户会采纳该推荐意见，但是执行过程中应注意考虑医患共同决策。弱推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有一定的信心，但是应该有条件地应用于目标群体，强调医患共同决策。

筛查和诊断

（一）肝癌高危人群的筛查与监测

对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键[9]。肝癌高危人群的快速、便捷识别是实施大范围肝癌筛查的前提，而对人群肝癌风险的分层评估是制定不同肝癌筛查策略的基础。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40 岁的男性。目前，尽管抗 HBV 和抗 HCV 治疗可以显著降低肝癌的发生风险，但是仍然无法完全避免肝癌的发生 [10]。由我国学者研发的适用于多种慢性肝病和各种族的肝癌风险评估模型 aMAP 评分 (age-Male-AlBi-Platelets score)，可以便捷地将肝病人群分为肝癌低风险（0～50 分）、中风险（50～60 分）和高风险（60～100 分）组，各组肝癌的年发生率分别为 0-0.2%、0.4%-1%和 1.6%-4%，有助于确定肝癌的高风险人群[11]（证据等级 2，推荐 B）。借助于肝脏超声显像和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查 [9]（证据等级 2，推荐 A）。通过实现社区、医院一体化筛查新模式[12]，做到应筛尽筛、应治早治。

（二）肝癌的影像学检查

各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。

1.超声显像