TAVR术中冠脉闭塞风险评估：来自应用BASILICA技术

作者：张馨予

探索 | TAVR术中冠脉闭塞风险评估：来自应用BASILICA技术后计算机断层扫描的见解

2022-03-20 17:39 来源: 太阳生活圈

原标题：探索 | TAVR术中冠脉闭塞风险评估：来自应用BASILICA技术后计算机断层扫描的见解

急性冠脉闭塞是TAVR术中一种严重并发症，发生率虽低，但患者往往死亡率高且预后较差，近年来诸多研究证实其发生原因与植入瓣膜类型、冠脉开口高度低、主动脉窦部内径较小等多种因素相关。因此，术前应及时识别冠脉闭塞高危患者，并积极采取预防措施，以减少急性冠脉闭塞事件的发生。BASILICA技术是一项通过切割瓣叶以预防患者原外科生物瓣叶在TAVR术中覆盖冠脉开口导致冠脉闭塞的技术，近年来受到了诸多国内外专家的密切关注。近日，一项发表于 JACC：Cardiovascular Interventions 的研究报告提出，通过计算机断层扫描（CT）可以评估患者冠状动脉闭塞风险，且对于可能出现冠脉闭塞患者，在TAVR术中采用BASILICA技术可能可以减少冠脉闭塞事件的发生。

TAVR术中冠脉闭塞风险评估：来自应用BASILICA技术

研究背景与目的

由于如何选择合适的患者在TAVR术中进行额外的手术步骤以预防冠状动脉闭塞的方法尚未明确。因此，本研究旨在检测计算机断层扫描（CT）的预测价值，即在TAVR期间，根据术后CT的测量结果，对入组患者进行冠状动脉阻塞风险分层。

研究方法

研究团队分析了28名TAVR术中使用BASILICA技术的患者术前和术后CT扫描结果。通过术后CT图像，将具有威胁性的冠状动脉闭塞（TCO）定义为：1）开口闭塞（经导管心脏瓣膜粘附在冠脉开口上，瓣叶在开口上方延伸）；和/或2）窦隔离（THV粘附于窦管交界处，瓣叶在STJ上方延伸），并细分为完整TCO和不完整TCO。

研究结果

在排除了CT上不可见的瓣叶（n=5）后，共计评估了51个瓣叶（88%的手术组织瓣膜）。通过术后CT图像，25.4%患者观察到完整TCO（13/54）；而通过术前CT图像，如果虚拟THV至冠脉开口的距离（VTC）＜3.0 mm或者THV至STJ的距离（VTSTJ）＜1.0 mm，且STJ高度-瓣叶长度＜0 mm（瓣叶-STJ不匹配），则瓣叶完全TCO风险较高，发生率为53%。如果VTC≥3 mm，VTSTJ≥3.0 mm或STJ高度-瓣叶长度≥+2.0 mm，则瓣叶处于低风险状态，即发生率为0%。

在TAVR术中使用BASILICA技术治疗的28个瓣叶中，35.7%（n=10）的瓣叶出现了完全TCO，其原因均为窦隔离（100%），其中的30%同时存在开口闭塞。7.1%（n=2）患者因瓣叶脱垂而发生实际的冠状动脉闭塞事件，即TAVR术中使用BASILICA技术后，患者绝对风险降低了29%（ P =0.021）

研究结论

TAVR术后冠状动脉闭塞的风险评估可以通过结合VTC、VTSTJ 和瓣叶-STJ不匹配的多参数方法进行改善。此外，研究还发现，在预期会出现冠脉闭塞的瓣叶中，术中应用BASILICA技术似乎可以减少实际的冠脉闭塞事件的发生。

社评

Jaffar M. Khan教授以及Robert J. Lederman教授在社评中提到，冠脉闭塞是TAVR的罕见并发症，但其30天的死亡率高达50%，其预测依赖于术前CT结果，因此准确的预测尤其重要。患者可选择通过手术、BASILICA技术或可能的snorkel支架术等以预防冠脉闭塞的发生，然而这些手术可能会给患者带来额外的风险，所以仔细选择合适的高风险患者至关重要。

该研究中存在3个主要限制：首先，研究团队的风险模型将撕裂的瓣叶和正常的瓣叶进行了同样的处理，然而在我们的观察中，与未撕裂的瓣叶相比，被BASILICA技术撕裂的瓣叶更有可能被THV可变地固定，而瓣叶材料也将增加其可变性，因此使用TAVR后瓣叶高度作为标准是危险的。其次，瓣叶接触的替代标准存在一定缺陷，除TAVR后瓣叶高度不一外，在瓣叶接近而不接触的情况下，可能也会导致闭塞事件的发生；相反如果主动脉根部其他窦道有血流，则瓣叶与STJ接触可能不会隔离窦道。第三，与CT后测量相比，术前CT预测显示出巨大的变异性，VTC、VTSTJ和瓣叶长度的所有关键测量值在临床上存在显著差异，这可能是与不可预测的经导管瓣膜角度、植入深度以及瓣膜类型（使用统一的圆柱形而不是复杂的3维虚拟形状的自膨胀瓣膜）相关。最重要的是，瓣叶长度与TAVR后瓣叶高度之间的相关性极差（r = 0.36），尤其是撕裂的瓣叶（r = 0.13）。另外，既往没有研究表明，瓣叶长度与原生主动脉瓣狭窄的冠状动脉阻塞有关。在生物瓣膜中，瓣膜高度通常是TAVR后瓣叶高度的良好指标。这些细微差别在小型研究中很难捕捉到。