医院感染暴发，您真的会识别吗？
原创 许缤/张立国 SIFIC感染官微 收录于话题#十项感控基本制度41个
为了使通知中要求的“十项感控基本制度”更好地指导我国医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自2019年8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了很多专业、实用的经验。今天，我们有幸邀请到许缤老师跟我们聊一聊如何识别医院感染暴发，一起来看看吧。
《医院感染暴发控制指南》（ WS/T 524—2016） 中医院感染暴发（ healthcare acquired infection outbreak）的定义是在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。而疑似医院感染暴发（ suspected outbreak of healthcare acquired infection）是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。
然而在实际工作中，及时识别医院感染暴发对于医疗机构是极具挑战性的，仅依靠掌握定义及时识别医院感染暴发，可操作性不强。笔者认为医疗机构应加强以下三个方面的能力建设：
首先，及时识别医院感染暴发，必须具备高效、准确的医院感染监测预警机制。
医疗机构通过进行医院感染监测，可以建立本机构和科室医院感染感染的本底率，形成在一定范围内波动相对平稳、可比较和评价的医院感染发病率基线，通过分析监测数据可以发现医院感染暴发的苗头。
医疗机构如果不能建立并实施实时、动态的医院感染检测机制，及早通过监测系统发现感染现象和感染病例，及早识别暴发趋势，其后果往往非常严重。1988年，香港玛丽医院间歇性腹膜透析患者群体发生了一起由于用以加热腹透液的水浴缸清洁消毒不彻底，缸底部的污物中热带念珠菌污染了Travenol透析袋而引起的医院感染暴发，暴发持续了六周时间，5人发生腹膜炎，其中3人死亡。在调查中发现，医院感染管理部门未能对微生物培养报告呈阳性结果的病例及其所在科室及时进行严密监测，至使从首例感染病例出现到第5例感染病例出现的42天里，感染风险持续存在，导致相关接受间歇性腹膜透析患者治疗的患者长时间暴露。
国内外血液透析、腹膜透析患者发生感染暴发的报道并不鲜见，但在我国，由于所涉及的感染病例为非住院患者，这部分患者往往未被纳入医院感染监测范围内，因此，“十项感控基本制度”中的《感控监测及报告管理制度》要求医疗机构对健康保健相关感染进行监测与报告，医疗机构应该在定期开展感控风险因素科学评估的基础上，加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节实现全覆盖，而并不仅局限于对住院患者的监测。
其次，及时识别医院感染暴发，必须强化“临床导向，医师主导”的防控理念。
医院感染病例的早发现、早诊断、早报告，对于及时识别医院感染暴发具有基础性作用。临床医师是临床一线诊疗团队的核心成员，是临床诊疗活动的主导者。其岗位职责和工作性质使其在医院感染病例的发现、诊治，乃至临床医院感染防控中具有专业优势和重要职责。临床科室医务人员是发现医院感染病例和按规定报告医院感染或疑似医院感染事件的第一责任人。如果临床医务人员对新发医院感染病例没有敏锐性和警惕性，那么感染暴发的破坏力可能会不断放大。
2010年6月，巴西亚马逊州首府玛瑙斯的一家私立医院报告了一位医务人员发生非结核分枝杆菌感染，在随后的调查中，发现2009年7月-2010年8月期间，222例手术患者中确认60例腹腔镜手术非结核分枝杆菌感染病例。经调查发现外科医技人员在手术室的水池中对使用后器械进行机械去污和冲洗，然后将器械浸泡于2%戊二醛溶液中30-60分钟灭菌，之后用于当天下一台手术，且发现有一次性套管针复用的情况。当事医院及所在地区其他医疗机构在长达6个多月的时间内未发现手术部位感染散发病例及暴发苗头，如果没有医务人员感染并进行病例报告，这起暴发事件是否会在未被发现的情况下继续延续？
这起事件暴露了当事医疗机构医务人员对临床感染病例预警能力不足、手术患者随访不到位，以及手术器械处理不规范等诸多问题。这个案例警示我们在医院感染防控工作中应从大处着眼，从细节入手，强调人人参与感控实践的理念，落实每个岗位上工作人员的主体责任。引导和促进以临床医师为牵头人的临床诊疗团队主动参与到医院感染防控实践，以倒逼医疗质量安全管理和临床诊疗流程与行为的规范与改进。
第三，及时识别医院感染暴发，应着力于构建医疗机构内多部门参与，多学科通力协作，系统联动的医院感染防控体系。
在当今医疗机构内部科系设置越来越齐全，专业分工越来越精细的情况下，诊疗过程中各种信息在各个临床部门之间、各医务人员之间传递的链条越来越长，环节越来越多，关系越来越复杂，在此过程中，医院感染暴露风险相应增加，医院，医院感染防控难度相应增大，单凭感控人员的专业知识已不足以应付如此复杂的局面，在医院感染防控领域开展多学科、多部门协作日益显示其重要价值。
2012年10月，瑞士某大学附属医院感染控制团队发现了2例奇拉美分枝杆菌感染病例，2例患者均在该院接受过开胸心脏手术。针对此事件，医院组建了一支由临床医疗、微生物检验、医疗管理人员、流行病专家组成的多学科团队承担调查，调查团队采用病例回顾研究、前瞻性监测、现场观察并拍摄瓣膜置换手术全过程视频以便离线观察、环境标本采样进行微生物培养和16s rRNA测序等方法，调查结果为手术室内使用的变温水箱被奇拉美分枝杆菌污染，奇拉美分枝杆菌在水箱日常使用过程中繁殖并形成生物膜，最后通过气溶胶形式扩撒到空气中传播。由于组建了多学科调查团队实施调查，病原学检测提供了有力支持，临床病例得到及时正确的诊断，提升了流行病学调查的专业性和准确性。特别值得强调的是，涉事医院临床微生物室建立有完善的菌株和病理组织储存库，保证了调查所需的病例能够得到回顾，为解开本次事件神秘的面纱奠定了病原学基础。
医院感染是与临床诊疗活动相伴随的，有医院感染就会有医院感染暴发，这一问题无法回避，虽然具有可防可控的特征， 但要彻底控制并非易事。出现问题的原因往往是系统管理的漏洞，出现了问题应以科学，理性、负责的态度，及时进行严谨的调查，查找并消除系统的隐患，缜密补牢医院感染防控这张“安全网”。
参考文献：
1. 江冬萍,王洁,李艳霞,等.ICU泛耐药鲍曼不动杆菌感染暴发调查及控制[J].中国感染控制杂志,2019,18(5):445-450.
2. 付强,高晓东.透过医院感染暴发案例审视医疗质量与安全管理.北京:人民卫生出版社.[M] ,2018喜欢此内容的人还喜欢
原标题：《第41期丨医院感染暴发，您真的会识别吗？》
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