一夜之间，免疫球蛋白变成冰疙瘩！

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

免疫球蛋白变成了冰疙瘩，怎么回事儿，如何避免此类事件再次发生？

案例回顾

某日，某位患者正在持续输注静脉注射人免疫球蛋白，当治疗班护士从冰箱内拿出最后1瓶准备为患者输注时，打开外包装发现这瓶免疫球蛋白竟然变成了冰疙瘩，赶紧上报护士长紧急从药房借1瓶免疫球蛋白为患者输上。

案例分析

事后查找原因发现这瓶免疫球蛋白紧贴冰箱壁放置，询问前一天上班的治疗班护士，护士说放置时没有贴着冰箱壁。

该名患者患有格林巴利综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）,需要用免疫球蛋白0.4g/(kg.d)连续5天输注治疗。

根据体重，该名患者一天需要输注12瓶免疫球蛋白。当天主班护士取回两天的量——共24瓶免疫球蛋白全部放在冰箱，加上冰箱较小，放置药品过多，有可能是在取放冰箱药品时无意中把免疫球蛋白推到了冰箱壁。

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有护士提出疑问：冰箱冷藏室放有温度计，治疗班护士每天上、下午各查看1次冰箱温度并记录，且冰箱温度基本上维持在4~6℃之间，冰箱壁温度有那么低吗？

当天晚上，我们找来3只废弃的免疫球蛋白瓶子并灌满水，2瓶紧贴冰箱冷藏室壁放置，一瓶放置在冰箱冷藏室玻璃板边缘。第二天查看发现，挨着冰箱壁的瓶子里的水全部结冰，而放置在玻璃板边缘瓶子里的水没有结冰。

我们查看静脉注射人免疫球蛋白说明书，上面明确标注：免疫球蛋白的储藏条件为2~8℃，运输及储存过程中严禁冻结。

查看我院制定的《冰箱管理制度》，其中明确说明：

药用冰箱仅用于储藏药品及其他医用需冷藏的物品，禁止存放任何食品，定时检查药品在有效期内；

冰箱冷藏室温度维持在2~8℃，冷冻室温度保持在-18~-24℃；

药用冰箱每层放置药品不超过冰箱容积的50%，药品不能接触到冰箱内壁，做到干燥、通风、防潮，符合药品冷链养护和储存要求；

药用冰箱应有报警装置，在温度超过正常范围时，自动通知保管人员进行维护。

事后我们对这起药品不良事件进行讨论分析，并制定了相应的整改措施。

经验总结

1.人员因素

静脉注射人免疫球蛋白注射液比较贵重，但是没有引起当班人员重视。

整改措施：今后凡是存放在冰箱里的贵重药品都要班班交接，查看药品是否紧贴冰箱壁。

2.物品因素

冰箱存放药品比较多，且放置比较混乱。

整改措施：对冰箱存放物品进行分类，所有药品定点、定量放置，对多余物品进行清理。冰箱后壁放置一块泡沫挡板，避免药品贴着冰箱壁。

3.管理因素

医院冰箱使用及管理存在薄弱环节。

整改措施：加强对护士尤其是轮转护士、实习护士的培训与带教，掌握药品知识，药品安全时刻谨记。

这次因治疗班护士发现及时，结冰后的静脉注射人免疫球蛋白并没有用于患者，从而避免了对患者的伤害。但是这件事应该引起每位护士的重视，安全无小事，时刻要谨记！

参考文献：

[1]郭玉璞.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2020:365-375.返回搜狐，查看更多