胃癌患者手术两年内又患肠癌，原发还是复发？

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

胃癌患者手术两年内又患肠癌，原发还是复发？NGS检测来“破案”

2022-08-05 11:44 来源: 周叔说生活

原标题：胃癌患者手术两年内又患肠癌，原发还是复发？NGS检测来“破案”

多原发恶性肿瘤(MPMs)是指两个或多个肿瘤发展在不同的位置，或在同一器官内的不同病灶。虽然他们表现出相似的组织学亚分型，但每个肿瘤都有不同的临床特征。多原发恶性肿瘤占所有癌症的6.3%，其2%至17%的患者将发展至少两个原发肿瘤，而第三或第四个恶性肿瘤的确诊概率通常在0.5%至5%之间，第一、二个肿瘤之间的发展时间平均为4年。

如果同时发现两个或两个以上的肿瘤，则将多原发性恶性肿瘤定义为 同时发生；如果在6个月内相互检测到肿瘤，则为 同步发生；如果在每次诊断之间超过6个月，则为 异时发生。最常见的受累器官是鼻咽、肺、结肠和乳房。特别是早期肺癌患者经过治疗后，肺部可能发展出第二种癌症，其次是结直肠癌和膀胱癌。接受激素治疗的乳腺癌女性可能会发展子宫内膜癌、胃癌、结肠癌和卵巢癌；接受放疗的前列腺癌男性增加了患膀胱和小肠肿瘤的风险。

关于最初确诊为胃恶性肿瘤的患者发生第二或第三个肿瘤风险的相关数据有限。Takeuchi 及其同事的一项研究回顾性报道了在胃腺癌患者中，可能有其它肿瘤发生在小肠(最常见的部位)，其次是前列腺和肺。最近一组对葡萄牙胃癌患者的分析表明，第二个肿瘤的最常见发展部位是大肠和小肠，其次是生殖道、呼吸器官和胸腔内器官。

NGS的出现使得数百万个小核酸片段得以进行大规模并行测序，从而鉴定肿瘤样本中独特的遗传标志。事实上，NGS可以识别单/多核苷酸变异、小插入、大插入、缺失、拷贝数变异以及融合变异。在这份报告中，我们讨论了在两年内确诊低分化胃腺癌和左结肠癌的男性患者的临床结果和随后的分子特征。虽然第二个肿瘤最初被解释为胃癌复发，但通过NGS分析后可将其归为两种不同的恶性肿瘤。

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病例

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2003年 6月，一名40岁男子，有一型糖尿病和肺结核病既往史，因药物治疗上腹痛无效，转入我院。他的胃镜检查显示胃后壁有一个巨大的突出溃疡性肿块；内镜活检发现了在坏死组织背景下的低分化胃腺癌。病人的CA19-9轻度升高，术前分期CT检查证实了胃后壁有较大的肿瘤伴淋巴结肿大，在无远处转移的情况下，他接受了全胃切除。然而在切除胃结肠韧带后，发现癌症灶与胰体、胰尾相邻，分界面不清晰，因此我们行了胰腺远端和脾的整块切除以及D2胃淋巴结清扫。术后患者病程平稳，于九日后出院，身体状况良好。

最终的病理检查证实了恶性上皮肿瘤的存在，基于这些形态学特征可确诊为“ 胃低分化管状(实体)腺癌”，患者分期为pT4b N1。鉴于根治性手术切除和现有化疗方案益处有限，肿瘤咨询学家并未给出辅助治疗的指示，患者开始了他指定的随访计划，疾病未再复发。

然而，两年后他发生了肠梗阻，对其进行紧急剖腹探查，发现左结肠有一个狭窄的癌症灶，附着在肾上极和横膈膜。患者做了包括左肾上极和部分膈肌在内的左半结肠肿瘤整块切除。基于形态特征，患者被确诊为“ 高级别(低分化)肠型腺癌”。肿瘤浸润结肠壁的整个厚度，穿透浆膜，此外切除的肾实质和膈肌也有浸润。由于共发现12个结肠周围淋巴结转移，最终确定病理分期为pT4b N2b。

通过家族史排除了这两种癌症是遗传性胃癌或结肠肿瘤的可能后，对该病例进行多学科评估， 表明第二个癌症可能是两年前胃肿瘤的转移。患者接受了12周期的De Gramont方案辅助治疗，并再次被分配随访计划。迄今为止病人的健康状况良好，没有复发迹象。

NGS揭示两种独立恶性肿瘤的可能

鉴于该病例的特殊性，我们决定 通过靶向NGS分析研究这两种肿瘤的分子分型，以确定第二个肠腺癌与第一个胃腺癌是否具有相同的遗传变异。测序数据显示 两种肿瘤之间具有不同的突变模式：胃腺癌在7个与癌症相关的基因上显示出8个单核苷酸变异(SNV)，其中3个与结肠腺癌相同，而第二个肿瘤中未发现其他特异性变异(表1)。

表1 两种腺癌中检测到的8个单核苷酸变异及其功能特性

Ref:参考等位基因；Alt:替代等位基因；AF:等位基因频率