国新健康2022年半年度董事会经营评述

作者：张馨予

国新健康（000503）2022年半年度董事会经营评述内容如下：

　　一、报告期内公司从事的主要业务

　　报告期内，公司紧紧围绕“健康中国”国家战略及“三医联动”改革总体要求，按照公司“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”战略规划确定的发展目标和业务方向，以数字医保为体，数字医疗、数字医药为两翼构建基本盘，聚焦医保基金综合管理服务、医疗质量安全服务、药械监管服务三大业务方向，不断推动机制创新，深入挖掘数据价值，积极开展投资合作，打造数字+医疗+保险+医药的闭环，致力于成为数字医保领航者，数字医药、数字医疗建设者，互联网健康保障服务创新者，成为一流的医疗健康保障服务公司。

　　（一）报告期内的主要业务情况

　　1.数字医保

　　（1）医保精准支付第三方服务

　　①疾病诊断分组（DRG）付费服务

　　国新健康作为国内最早配合政府部门成功实施医保基金DRG付费的第三方专业服务公司，长期深耕于医保业务领域，在全国较早完成医保基金分配从数量付费向质量付费的支付方式改革尝试。根据国家版CHS-DRG分组体系，结合国新健康多年行业经验积累及强大的IT技术，助力各地实现“总额预付（PPS）、年终结算、结余留用、超支自负（或共担）”的激励约束机制，紧密贴近医保经办工作需求，进一步提升医保基金使用绩效，持续创造良好的社会效益和经济效益。②大数据病种分值（DIP）付费服务

　　国新健康在“三医协同”领域深耕多年，结合国家和行业标准，通过构建完整的医保、医疗、医药专业知识体系，运用人工智能、大数据等先进技术手段，利用真实、全量数据客观还原病种全貌，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，较为客观地拟合成本、测算定价，进一步提高医疗服务透明度，引导医院提升运营管理水平，增强医保基金使用效率，有效支撑医保支付方式改革目标的实现。

　　③APG点数法付费服务

　　国新健康长期深耕医保支付领域，勇于创新实践，与金华市医保部门合作，探索创新出门诊支付方式改革精细化复合式解决方案并成功落地，首次提出按人头付费+APG点数法的支付方式，在报告期内运行平稳，实现了多样化门诊就医过程全覆盖管理，取得显著成效。该模式与家庭医生签约、医共体建设等政策紧密衔接，是实现医保基金全方位、全链条管理，以支付方式改革促进三医联动、分级诊疗的重要抓手，为医保部门下一步推进门诊支付方式改革工作提供先行经验。

　　（2）大数据智能监控服务

　　①智能审核服务

　　国新健康顺应国家深化医疗保障制度改革需求，在传统基于结算数据监管的基础上，积极引入生物识别、影像分析、卫生统计、大数据分析和人工智能等技术，在国家医保局信息平台基础上，通过审核引擎，结合医学药学临床知识库，依据数字化的审核规则，对医疗费用明细进行快速、标准、规范、逐单、逐项的自动审核，以智能化助推医保基金精细化管理，为医保基金安全运行保驾护航。

　　②大数据反欺诈

　　国新健康结合国家和行业标准，基于海量医保结算、审核和行为数据分析结果，构建了低标准入院等欺诈风险识别模型，广泛覆盖目前已知的风险行为或场景。在医保基金监管领域创新性的提出了风险场景、风险指数、风险指标、风险分布等概念。对定点医药机构、医保医师、参保人等风险行为进行识别与风险预测，明确欺诈风险打击重点，同时，进一步提升医保大数据反欺诈监管的服务能力，构筑“点、线、面”全方位覆盖的立体医保智能监控体系的防火墙，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，助力各地医保部门严厉打击欺诈骗保行为。

　　③信用评价

　　基于对社会信用体系、医疗保障监管领域政策及制度的深入研究和理解，国新健康融入智能审核领域核心优势，创新性引入大数据征信理念和评价能力，逐步建立起以信用监管制度为指引，以信用信息归集为基础，以医疗保障监管应用为保障，以信用评价指标与模型为手段的医保信用监管体系。通过创新信用监管应用，打通信用信息归集、数据治理、信用评价、信用应用、信用修复等全流程各环节，形成“守信激励，失信惩戒”的医保信用差异化监管机制。将医保监管从单一的“事后”监管，向“事前”承诺、“事中”管控、“事后”奖惩方向延伸，营造对医保相关信用主体具有有效约束力的监管环境，夯实医保监管长效机制。

　　④医保稽核管理

　　基金稽核管理系统对医保业务的日常运行过程进行稽查核实，提供问题管理、稽核案件管理、专家库管理、专项检查管理等功能，对医保基金运行提供事前、事中、事后全过程监管。满足稽核人员日常对于稽核疑点登记、立案、调查、结论、传达、处理和处罚等业务的信息化需要，并将相关结果返回医保系统，进而协助各地医保部门更好的控制不合理医疗费用支出，保证医保基金安全，确保广大参保人员的基本医疗权益。

　　⑤飞行检查

　　国新健康作为第三方专业服务提供方，按照各级医保局的统一组织和分工，和医保部门开展打击欺诈骗保医疗保障基金飞行检查工作要求，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，提供专业人员和技术支撑，配合开展飞检工作。国新健康基于专业能力及行业沉淀，创新总结“飞检十二步工作法”，已经成为飞检工作的标准工作方法，其中独创的“飞检稽核信息系统”已在历次的飞检工作中发挥了重要作用。

　　（3）医保信息化服务

　　按照国家医疗保障局相关技术规范的要求，在国家医保局发布版本的基础上，融合国新健康多年在医保行业的经验积累，基于不同地区的需求差异，满足各地包括医保智能监管、支付方式管理在内的多品类系统建设需求，提升医保治理体系和治理能力现代化水平。

　　2.数字医疗

　　（1）区域医疗服务质量监管服务

　　区域医疗服务质量监管服务构建区域统一的卫健药品、医用耗材、诊疗项目、诊断的编码标准体系，针对医疗服务行为、医药费用精细化监管的需求，通过实时、专业、精准、高效的监控，专业评价区域内各医院、各专业科室、临床医生的服务质量，约束医疗机构的不合理医疗服务行为，对不良执业行为实现“科技+制度”的有效遏制，解决医疗机构“大检查”、“大处方”的问题，同时辅助卫健部门科学决策，促进区域医疗服务质量的提升。

　　（2）医院大数据医疗运营管控服务

　　医院大数据医疗运营管控服务体系是国新健康依托多年医保管理专业服务经验，结合医院医疗服务与运营管理存在的痛点及实际需求，为医院用户构建适用于复合付费改革政策条件下实现医院收益、成本、服务、质量的最优均衡精细化管理方案，有效提升病案首页数据质量，实时动态管控风险医疗行为和在院患者智能分组或病种分值测算以及多维度对病组（种）结算差额与医疗效果进行评价，在保证医疗质量的前提下，合理优化医疗成本，帮助获得良好的经济与社会效益，支撑医院精细化管理水平提升。

　　①病案质控智能管理系统

　　国新健康多年来深耕DRG支付改革市场，基于多年行业服务形成的病案规则经验总结、DRG编码填报常见问题整合、收费项目和编码相关性等知识积累，同时利用人工智能先进算法深度挖掘编码填报问题，形成了一套从病案数据抽取、清洗、DRG分组、病案校验到结果反馈、修正、审核、上传等涵盖业务全流程的体系化解决方案，具有智能化、功能完备、技术先进等行业领先特点。

　　②DRG分组智能检测预警系统

　　DRG分组智能检测预警系统是国新健康依托于多年、多地区第三方专业服务经验、数据应用服务经验、政策解决方案咨询能力，结合DRG付费政策实践过程中医疗机构实际需求及潜在需求，从多元化复合付费方式改革政策需求出发，为医院用户构建的一系列数据化、标准化、智能化、信息化的智能管理支持工具。

　　③DRG医院智能管理系统

　　DRG医院智能管理系统旨在辅助医院进行院内DRG总体管理，实现DRG院内管理和费用结构监控。同时，在医院原有绩效管理模式基础上，提供基于DRG考核的绩效管理及评价，不断提升在DRG付费改革中医院自主管理和数字化智能管理水平。

　　④医院诊间辅助服务

　　医院诊间辅助服务是在向医保经办机构上传信息前进行有效的专业审核。在医保费用发生前，根据参保人的既往就医情况、医保支付政策和相关审核规则等因素，对医生处方进行实时审核和事前提醒，从根源上减少不合理医疗行为的发生。

　　3.数字医药

　　（1）药械智慧监管服务

　　①“互联网+电子政务”：药械监管数据治理服务、药械安全标准服务、数据公众服务、企业信用服务、全程电子审评审批服务；

　　②“互联网+药械监管”：药械安全执法服务、药械安全检验检测数据服务、药械安全生产质量数据服务、药械不良反应监测数据服务、药械非现场监管智控服务、药械监管决策指挥服务、药械监管SOP标准服务、药械安全风险防控服务；

　　③“互联网+质量追溯”：药械临床监测评价服务、药械质量数据服务、社会共治服务、药械安全预警监测服务、药械安全质量追溯服务。

　　基于三大监管服务体系，提供一体化协同服务，建立各级药械监管部门的互联互通、信息共享、业务协同、统一高效的药械监管信息化系统，促进药械监管能力和服务水平的不断提升。

　　（2）互联网+药店服务

　　①药品及医疗器械进销存应用管理系统

　　药品及医疗器械进销存应用管理系统是一套面向药品及医疗器械零售企业的应用管理系统，涵盖了企业经营中的库存管理、销售管理、采购管理、财务管理、客户管理和协同办公等功能。

　　②药店智能审方服务系统

　　通过改造各定点药店医保刷卡系统接口，在药店营业员为参保人进行刷卡结算时调用事前审核服务，通过规则引擎进行审核，对违规及可疑的单据在电脑操作系统上给予提醒。

　　4.创新业务

　　（1）慢病管理/健康管理服务

　　慢病/健康管理服务，与家庭医生签约、按人头付费等政策结合，利用互联网与大数据工具，整合互联网门诊特殊疾病慢性病评审、互联网+慢病管理服务、医保支付方式改革服务及流程监督服务，打造慢病健康管理综合服务平台，为医保慢病患者提供更加快捷方便的慢病就医渠道和管理服务，实现区域内慢病人群“全流程、一体化”管理，提高慢病患者生活质量。

　　（2）处方流转服务

　　处方流转服务平台是以患者为核心，基于四大核心能力（包括药品追溯及药品保障能力建设、医疗服务及药学服务能力建设、药品便民服务能力建设、药品流通监管能力建设），联合地方卫健委、医保局、药监局以及医院、药店等部门共同参与，实现医疗机构处方信息、医保结算信息和药品零售消费信息的互联互通、实时共享的信息化系统。打造包括处方监管、药店监管、流通监管在内的新业态监管体系，实现“处方数据审核--处方分发--药品配送--取药验证”全流程、一体化处方流转服务及监管闭环。

　　（3）商业健康保险第三方服务

　　针对国内保险产品及赔付痛点，国新健康依托于自身用户资源、生态合作网络，通过专业化服务能力及大数据、人工智能等新技术应用，打造商保数据服务平台，为商保及社-商合作提供产品及解决方案，提供产品服务、直付理赔、理赔风控三大服务体系。有效利用信息化及大数据分析等技术手段，丰富健康保险产品供给，强化商业保险理赔服务规范，加强精准赔付及风控能力，减少参保人的理赔成本，提升群众幸福感和满意度。

　　（二）报告期内经营情况

　　1.行业及政策环境

　　2022年上半年，国家在深化医药卫生体制改革、推动“三医”领域高质量发展方面出台了一系列政策举措。在医保领域，国家医保局进一步明确医保信息化建设要求，印发《关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》，并推动医保支付方式DRG/DIP功能模块应用。在基金监管方面印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，明确“两库”建设管理规范，进一步完善智能监控制度。在医保经办管理服务方面开展规范建设专项行动，推动医保经办精细化管理和高质量发展。在医疗健康领域，国务院办公厅印发《“十四五”国民健康规划》，明确“十四五”时期推进健康中国建设的系统性规划布局，要求围绕“共建共享、全面建设”的战略主题，突出健康优先发展的制度体系，坚持以基层为重点，推动资源下沉，密切上下协作，提高基层防病治病和健康管理能力。此外，国家卫健委等六部委印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，对家庭医生签约服务的各个方面围绕高质量发展主题进行升级、调整和细化。在医药领域，国家药监局印发《药品监管网络安全与信息化建设“十四五”规划》，以促进药品监管体系和监管能力现代化为目标，以信息化引领监管现代化，提出构建完善的药品智慧监管技术框架、健全药品信息化追溯体系，推进医疗器械唯一标识在医疗、医保、医药领域的联动应用等。各项改革政策举措对公司各项业务发展提出了新的要求，也为公司进一步明确业务定位、推动业务可持续发展提供了政策指导，创造了良好发展机遇。

　　2.聚集客户，巩固基本盘

　　（1）数字医保业务

　　报告期内，公司聚焦客户，梳理既有产品和服务，持续打造医保领域“医保精准支付第三方服务、大数据智能监控服务”产品系列，积极推动产品服务体系化、商务营销专业化、交付运维标准化，加快推进项目落地工作，重点打造项目服务样板，不断提升市场份额及行业影响力。

　　目前，DRG业务方面，报告期内，充分发挥先发优势，持续扩大业务覆盖范围，在全国累计已实施DRG支付方式改革地区中，已服务50多个地区，市场占有率保持领先。DIP业务方面，报告期内，根据国家医保局关于医保支付改革要求，积极推进相关工作，市场占有率同样保持领先，在全国推行实施DIP支付方式地区中，已服务30余个地区，快速拓展DIP市场。APG业务方面，国新健康服务金华医保局成功上线APG门诊付费，实现支付方式改革的业务闭环，得到国家医保局充分肯定，金华APG被浙江省医保局作为试点改革成功经验在全省推广。杭州已进入APG项目实施阶段，为未来在支付方式改革领域建立综合优势、探索健康管理新业务奠定基础。大数据智能监控方面，报告期内，公司按照医保治理现代化要求，持续推进医保基金审核、监管专业化服务，积极配合国家和地方医保局开展打击欺诈骗保工作，同时积极推进基于DRG/DIP支付方式改革下的大数据智能监控业务落地，目前大数据智能监控业务已经覆盖全国200多个地区。

　　医保信息化业务方面，顺应国家深化医疗保障制度改革及信息化建设需求，加大医保信息化市场布局和拓展力度，已承建贵州、湖南、湖北、安徽、广西、山东等10个省份的支付方式管理和基金智能监管相关子系统，实现了在医保信息化领域的连续突破，为未来业务拓展和巩固打下基础。

　　2022年上半年数字医保业务实现营业收入45,945,023.76元，同比增长31.88%。

　　（2）数字医疗业务

　　报告期内，公司进一步在医院运营管理方向发力，提升互联网医院监管能力、构建医院数字运营体系，医疗质量控制系统、DRG/DIP医院智能管理系统以及智能病案校验系统等核心产品，目前已覆盖包括南京鼓楼医院、浙江省人民医院、山东齐鲁医院、山东千佛山医院、唐都医院、西京医院、广东妇幼保健院等龙头医院在内的600多家医院。当前公司正在现有业务的基础上，依托自身优势向门诊APG智能管理、公立医院绩效考核、DRG成本核算等新领域加快推进产品布局。同时，公司依托专业服务能力，向医院提供数据治理服务、运营管理分析服务、病种成本咨询服务等专业化服务。在浙江、江苏、广西、山东、河南、陕西等区域形成区域覆盖优势，以重点区域龙头医院为标杆，带动市场快速覆盖的趋势正在形成。

　　2022年上半年数字医疗业务实现营业收入8,385,673.18元，同比增长10.74%。

　　（3）数字医药业务

　　报告期内，药监业务持续做深做透，助推药品安全治理现代化。医药事业部坚决贯彻集团战略，推动财务、人事、行政全面共享，推行大区化管理，聚焦技术研发与市场拓展，初步确立了符合自身技术和业务特点的发展方向。顺利取得涉密甲级软件开发资质，持续保持在药监局卡位优势，在“互联网+电子政务、药械监管、质量追溯”等方面覆盖全领域、全链条、全流程。持续保持在国家药监局层面的优势地位，承建并验收了医疗器械品种档案、注册管理、生产经营许可备案等业务系统替代及适配项目。积极推动地方药监局智慧监管建设，中标连云港市药品互联网+智慧监管平台技术开发项目、承建云上甘肃科技有限责任公司药品智慧监管信息化建设技术服务项目、承建上海市医疗器械技术审评信息化系统建设项目。

　　2022年上半年数字医药业务实现营业收入27,987,074.59元，同比增长176.40%。

　　3.创新驱动，赋能创新盘

　　紧紧围绕公司创新盘发展战略，积极进行业务拓展与产品创新，以数字化平台为依托，打造健康管理、慢病管理、健康绩效评估、商保两核风控、快赔直达等产品体系，实现数据的再创造和价值提升，推动平台化运营机制落地，助力构建高效便民健康服务体系。报告期内，保险直赔、快赔业务稳步推进，与杭州市卫健委签署合作协议，打造商业保险理赔直达服务应用场景，取得良好运营成效。处方流转业务稳定运行，温州处方流转平台模式在宁夏吴忠、安徽三县取得新进展，落实为民办实事，收获良好社会反响。

二、核心竞争力分析国新健康在“三医协同”领域深耕多年，结合国家和行业标准，通过构建完整的医保、医疗、医药的专业知识体系，运用人工智能、大数据等先进科技手段，逐渐形成了业内独特的行业竞争力。（一）核心知识体系国新健康自1999年进入三医领域，建立底层数据标准及知识库体系，经过近20年持续运转，在实践中的不断积累完善，逐步形成了全面、专业的“四库二十四系统”知识体系，被业界称为“四库全书”。“四库”即临床知识库、药品信息库、医保政策库、医疗专家库；“二十四系统”是在“四库”基础上开发出的业务领域系列产品。（二）人才支撑体系公司通过内部培养和外部引进，不断扩充和培养骨干队伍。其中，临床专业团队，涵盖心内、消化、呼吸等临床所有科室，其中主治医师以上占团队人数的74%；标准数据团队，近半的人员拥有硕士及以上学历，约65%的人员拥有执业医师或执业药师资格证，所有人员具备多年的医药行业数据标准化经验和数据库积累经验。以尊重和实现人才价值为导向，构建起强大、专业的大数据研发团队，为公司不断注入创新活力。同时，公司重视外部科研合作，设立国新健康研究院，建立学术交流平台，汇聚国内公共财政、卫生经济、医保、医药、医疗、公共卫生、大数据等方面的专家资源，致力于宏观政策和行业发展的研究，推动公司技术创新和业务创新，为公司发展提供相关决策咨询及战略规划。（三）数据处理能力在强大的人才支撑体系及专业化知识库体系基础上，结合医保政策，依托先进的IT技术，公司自主研发了毫秒级医保智能审核引擎，并在去年全面升级为基于分布式计算和分布式存储可高效部署的云智能引擎，速度提升50%以上，可实现自动逐单智能审核，全单无遗漏，充分满足医保市级乃至省级统筹的大规模并行数据审核要求。（四）数据技术能力公司与业内专家、组织及优秀企业交流合作，积极探索大数据、人工智能、知识图谱等技术应用，与北京大学软件工程国家工程研究中心设立联合实验室，积极探索大数据、人工智能、知识图谱等技术应用，进一步提升公司标准化数据服务和医疗大数据处理能力。（五）数据应用能力国新健康在国家医保支付方式改革的全面推广过程中，不但最先布局，而且是国内唯一在DRG、DIP、APG的综合应用方面，覆盖了住院和门诊按病种（病组）支付的服务商。在为医保基金统筹单位提供专业服务的过程中，每年处理190余个统筹区定点医疗机构实时诊疗数据；在国家药监深化审评审批制度改革，推进监管创新方面，建设了基于药械审评要点的智能引擎，创新数字化药监及疫苗与高风险生产监管与追溯；在推动公立医院高质量发展方面，结合国新健康在医保DRG领域的实践经验，形成了独特的区域医疗机构的病案质控、科学运营、精准绩效管理的数字化价值医疗数据服务能力。同时，国新健康严格遵守数据应用规则要求，不断丰富服务内容、服务手段，提高服务质量，打造形成了完整的服务三医领域的综合管理服务模式。（六）知识产权目前，公司已成功自主研发并获得260余项著作权，均已获得计算机软件著作权登记证书，包括APG门诊基金结算系统、慢病处方运营管理平台、商业保险药房理赔直付系统、医疗质量与运营管控系统、智能编码映射管理系统、智能病案校验系统等；此外，公司已提交12项专利申请，其中10项专利已进入实质审查阶段，2项专利为受理阶段。

三、公司面临的风险和应对措施（一）竞争风险：公司率先在国内开展健康保障服务业务，占据先发优势。但行业加速、扩容发展，也吸引了各路资本介入，成为各大公司的布局重点，市场竞争日趋激烈。公司将持续沉淀核心竞争力，优化产品升级，创新市场开拓模式和业务运营模式，推动公司健康持续发展。（二）财务风险：随着公司业务拓展和深化，公司需对人才结构进行优化，加大中高端人才延揽力度，人力成本有所上升，存在一定财务风险。公司将实施全面预算管理，强化资源成本意识，推动人力资源管理由事务型向战略支撑型转变，加强员工的梯队建设，打通以业绩提升为导向的预算、考核、激励机制，从而降低财务风险。（三）行业政策变化风险：随着医改的不断深入，多项医改政策逐步实施，促进了行业快速发展，但也带来很多不确定性。公司将密切关注国家政策走势，加强对政策的把握和理解，通过优化业务结构及提升治理水平，积极应对行业政策变化带来的机遇和挑战。（四）疫情风险：新冠疫情的发展趋势、持续时间，以及对医保、医疗、医药等行业和资本市场的影响或冲击难以预测，疫情的风险对公司经营发展带来较大的不确定性。公司通过压紧压实防疫主体责任、建立应对机制，进一步加强疫情排查、落实应急措施、强化出返京人员管理等，多措并举降低疫情导致的风险。