肾脏缓解激素减量，LN 诱导期如何做到「一箭双

作者：杨超月

KDIGO 更新 | 肾脏缓解&激素减量，LN 诱导期如何做到「一箭双雕」？

2022-02-14 20:00 来源: 毛尖医生有话聊

原标题：KDIGO 更新 | 肾脏缓解&激素减量，LN 诱导期如何做到「一箭双雕」？

导读

糖皮质激素、羟氯喹和免疫抑制剂是目前狼疮性肾炎（LN）的主要治疗药物 [1,2] ，但现有的诱导治疗方案存在 药物不良反应明显、停药后复发或疗效较差的困境 [3] 。

2021 年 10 月，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了肾小球疾病的管理指南（简称 2021 版 KDIGO 指南）。基于目前 LN 的治疗困境，我们来看看 2021 版 KDIGO 指南给出了怎样的答案。

指南提出 LN 治疗方案，并首次推荐治疗使用生物制剂

2021 版 KDIGO 指南指出 [2] ，对于所有患者，应考虑进行辅助治疗以管理 LN 和减轻疾病/治疗带来的并发症，具体措施如下（表 1）。值得一提的是，感染风险是 LN 患者死亡的主因，在初始治疗期因为暴露于高强度的免疫抑制治疗，感染相关的死亡更普遍，这也引发了我们对免疫制剂使用的思考。

表1 2021 版 KDIGO 指南中 LN 治疗相关的并发症风险最小化的措施

在药物治疗方面，2021 版 KDIGO 指南建议将肾脏病理类型和病变活动性作为 LN 诱导和维持治疗方案的选择依据（表 2），并且首次推荐生物制剂用于 LN 诱导期的常规治疗，其中贝利尤单抗作为 LN 的推荐药物使用纳入全球指南中。

表2 2021 版 KDIGO 指南中 LN 治疗推荐

2021 版 KDIGO 指南强调，为了将暴露于高剂量糖皮质激素的不良反应最小化，当患者的肾及肾外表现改善时， 在激素冲击治疗后应逐渐减少激素用量，并且给出了激素的用法和调整方案示例（表 3）。

图 3 激素治疗方案示例

激素减量是不断被讨论的问题，也是 LN 治疗过程中的一个难点，指南提出当患者达到完全临床肾脏缓解 ≥ 1 年时，可以考虑停用激素。

指南变迁，折射 LN 治疗趋势

目前来看，LN 治疗方案复发率高，暴露于高剂量免疫抑制剂和糖皮质激素的不良反应大，治疗方案亟需突破。

回顾近 10 年的国际权威指南，不难发现，生物制剂在 LN 的治疗过程中逐渐成为趋势。

在 2012 年美国风湿病学会（ACR）狼疮肾炎治疗指南 [4] 中，生物制剂的使用已被提及。当时贝利尤单抗已被美国 FDA 批准用于 SLE 的治疗，虽尚无独立的 LN 治疗研究，但在 SLE 治疗中发现该药具有降低尿蛋白的作用，提示其用于治疗 LN 的可能性。

2019 年 EULAR 指南 [5] 表示对于一线治疗控制不充分且无法将激素剂量减至适当剂量（例如最多 7.5 mg/d）的 SLE 肾外疾病患者，应考虑使用贝利尤单抗；若 SLE 危及脏器功能，而常规免疫抑制剂疗效不佳、不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用利妥昔单抗。

而 2021 版 KDIGO 指南清晰指出贝利尤单抗和利妥昔单抗应用于 LN 的适应症和潜力，它 第一次将贝利尤单抗作为 LN 的推荐药物使用纳入全球指南，同时建议其加入诱导期的常规治疗中[2] 。与此同时，还新增了利妥昔单抗可用于持续性疾病活动或复发患者的用法推荐。

一方面，历年指南提示 LN 的治疗目标除了延长患者生存率、保护靶器官、改善生活质量以外，还有必要减少相关药物毒性。其中 2021 版 KDIGO 指南更是明确提出 最大程度减少药物相关毒性的建议，阐述了 LN 诱导期和稳定期的激素用法指导；而另一方面，如果盲目地追求「激素减量」而造成 LN 疗效的下降，增加复发风险，甚至导致肾功能恶化或其他不良事件等，则难免有舍本逐末之嫌。

因此，如何在 3~6 个月诱导期内激素减量的同时，能够保证高效持久的肾脏缓解，保护肾功能，是探索 LN 更优治疗方案中需要思考的问题。

助力诱导期激素减量，生物制剂药物表现出彩