急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)

作者：杨超月

心力衰竭(heart failure，HF 简称心衰)是由于心脏结构和 / 或功能异常导致心室充盈和 / 或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和 / 或体循环淤血、伴或不伴有组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力(活动耐量受限)和 / 或液体潴留(外周水肿)，以及血浆利钠肽水平升高 [1-4]。心衰是大部分心血管疾病发展的最终阶段，其发病率高，目前我国≥ 35 岁人群心衰的患病率为 1.3%(女性 1.2%，男性 1.4%)，估计有心衰患者 890 万 [5]。

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高 [2-4]，临床上可以表现为新发的AHF(左心或右心衰竭)以及急性失代偿心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)，其中 ADHF 多见，约占 70%[6]。与 ADHF 相比，新发的 AHF 有更高的院内病死率，但出院后病死率和再住院率较低 [7-8]。急性右心衰竭虽较少见，但近年有增加的趋势。

AHF 是常见急重症，须快速诊断评估和紧急救治。《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)》的发布对于指导急诊医师科学化、规范化的 AHF 评估、诊断与治疗发挥了重要作用。随着急诊医学专业学术理论与技术的不断进步，以及心衰诊断、评估和治疗已是急诊“全程化”管理的重要工作，原“指南”有更新之必要。中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会协同中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、解放军急救医学专业委员会等组织相关专家成立《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》指导组、撰写组、审定组，在充分遵循“中国制订 / 修订临床诊疗指南的指导原则(2022 版)”[9]的基础上，经反复讨论和函审修改，形成具有我国特色的新版 AHF 急诊管理指南。

本指南沿用欧洲心脏协会(ESC)临床实践指南委员会的政策，标示了诊断与评估、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平 [3]。推荐类别:I类为已证实和(或) 一致认为有益和有效 II类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为II a 类，尚不充分的为II b 类 III类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水平:证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为 A 级，证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为 B 级，证据来自小型研究或专家共识为C 级。

鉴于右心的结构和功能与左心有诸多迥异，本指南将新发的急性右心衰竭有特征的部分单独简要叙述。

1 病因和诱因

心衰的常见病因包括心肌损害(如心肌梗死、心肌炎、心肌病等)、心瓣膜病变(狭窄和 / 或关闭不全)、容量或阻力负荷过重(如高血压、肺动脉高压等)、机械性梗阻(严重主动脉狭窄、左房粘液瘤、心包压塞等)等，其中新发急性左心衰竭最常见的病因包括由急性心肌缺血、机体严重感染和急性中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急性心瓣膜功能不全和急性心包压塞 ADHF 大多是由一个或多个诱因所致，例如感染、严重心律失常、未控制的高血压、心衰患者不恰当地调整或停用药物(治疗依从性差)、以及静脉输入液体(尤其是含钠液体)过多过快等。

基于 AHF 的病因与诱因在诸多临床情况下难以截然区分，且临床管理意义同等重要，本文合并表述。常见病因和诱因见表 1。

2 临床表现、初始评估和紧急处理

2.1 临床表现

AHF 临床表现以肺淤血 / 肺水肿、体循环淤血、以及低心排血量和组织器官低灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。

①肺淤血 / 肺水肿的症状和体征 :端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、发绀、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2 亢进、S3 和 / 或 S4 奔马律。

②体循环淤血的症状和体征 :颈静脉充盈或怒张、外周水肿(双侧)、肝淤血(肿大伴压痛)、肝 - 颈静脉回流征、胃肠淤血(腹胀、纳差)、胸腔或腹腔积液。

③低心排血量与组织器官低灌注的表现 :低血压(收缩压 &lt90 mmHg)、四肢皮肤湿冷、少尿 [ 尿量 &lt0.5 mL/(kg · h)]、意识模糊、头晕、血乳酸升高、肝功能异常、血肌酐水平增长≥ 1 倍或肾小球滤过率下降 &gt50%。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。

④心源性休克(cardiogenic shock):是指因心脏功能障碍导致心排血量明显减少而引起组织器官严重灌注不足的临床综合征，常见于急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)、暴发性心肌炎等，也可能是进展的ADHF，主要表现为 :没有低血容量存在的情况下，收缩压< 90 mmHg 持续 &gt30 min、或需要血管收缩药才能维持收缩压> 90 mmHg 存在肺淤血或左室充盈压升高(肺毛细血管楔压≥ 18 mmHg)，心脏指数显著降低 [CI ≤ 2.2 L/(min · m2)] 同时伴有至少一个组织器官低灌注的表现，如意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高等。