【药学服务收费】昆医大附一院：专业药师为患

作者：张馨予

今年4月，福建省医疗保障局印发了一份名为，这份《通知》犹如一颗投石，再次激起关于药学服务收费改革的热议。自2009年新一轮医改首次提出设立药事服务费以来，业内对于药学服务是不是应该收费，应该怎么收费，谁来付费等一系列问题进行了长期的研究与讨论，其中，一些地方也采取了不同形式的试点措施，但始终未形成业内公认的收费政策与标准。此次福建省的改革政策导向非常明确，将“产出导向、质价相符”作为基本定位，摒弃了“人头费”“门槛费”性质的价格项目，更加强调服务可监测、行为可调控、效果可评价。福建的改革能否进一步推动药学服务费落地？能否通过改革更好地体现药学人员的服务价值？高质量的医院药学服务模式究竟应该是什么样……更多关于药学服务费的相关话题，请关注本刊特别策划【药学服务如何收费】。

在医疗机构实行医药分开、药物集采常态化与制度化的大背景下，在药学部门从以药品供应为中心转向以药学服务为中心的大趋势下，国内大多数大型综合医院都认识到了发展临床药学之于药学团队建设、药学人员价值提升以及实现合理用药的意义。

昆明医科大学第一附属医院历来重视药事管理和临床药学工作，早在2007年，就被卫生部指定为国家首批临床药师制试点医院。为了将药学人员的药学知识与技能更好地运用于临床，维护患者合理用药权益，医院于2008年10月成立临床药学科，在临床药学方面的前进脚步显著加快。十余年来，医院通过临床药学服务，不仅使数十万患者避免了不合理用药和滥用药物所造成的伤害，还通过鼓励药师深度参与临床治疗，让他们真正成为医疗团队的一员。

精准用药

来到昆医大附一院妊娠期用药咨询门诊咨询用药时，张芮（化名）刚刚发现怀孕。意外怀孕的消息带来了将为人母的巨大喜悦，但很快，喜悦就被烦恼代替：在成为准妈妈之前3年，张芮被确诊为中度抑郁症患者，近1年每天坚持服用帕罗西汀和唑吡坦，病情稳定。妊娠期内如果中断维持用药，可能会带来复发风险，孕期的激素水平变化，可能还会加重患病程度；但继续用药，又怕给胎儿造成无法挽回的损害。

妊娠期作为女性的特殊生理时期，使用药物治疗突发疾病或者慢性疾病不可避免。但因药物暴露可能使胎儿成为潜在用药者，因此用药方案的制定过程尤为复杂。在昆医大附一院，像张芮这样需要找到药师指导妊娠期用药的患者，每月平均有百余人。

在详细了解了张芮的情况，并应用自主研发的人胎盘体外循环灌注模型获得的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物胎盘屏障透过率数据后，昆医大附一院临床药学科团队给出了用药建议：考虑到妊娠期间特殊的生理变化可能成为诱发或加重抑郁的客观因素，以及抑郁症治疗的可持续性，建议她在妊娠期间继续抗抑郁治疗，并定期到精神科复诊，评估病情。在药物选择上，建议将某些风险高的药物进行更换，并先选择较小的治疗剂量。此外，目前使用的唑吡坦剂量可以继续维持，但在孕晚期直至分娩服用唑吡坦可能会导致新生儿出现适应性障碍，应在新生儿出生后密切观察是否出现易激惹、烦躁、拒食等情况。

“在临床上，合理用药仅仅靠说明书、教科书或经验等是远远不够的。由于科学数据的缺乏，药品说明书上对于一些特殊人群如孕妇的用药信息常常会表述为‘尚缺乏资料、安全性尚未确立’等，这在客观上使妊娠患者成为了最高风险用药人群。”昆明医科大学第一附属医院临床药学科主任张峻说，另一方面，即使是能够按照说明书用药的患者，药物代谢酶、药物转运蛋白以及药物作用受体或靶位等药物反应相关蛋白的基因变异，也会导致15%～50%的患者治疗效果不好或产生严重不良反应，要想实现“量体裁衣”式的个体化药物治疗，离不开专业人员、专业手段的介入。

当前，患者从昆医大附一院获得专业药学服务的主要途径有两个：一是由临床医师申请会诊，二是到药学门诊咨询。2015年3月，医院开设了直接面向患者药师独立门诊，目前的药师独立门诊有“妊娠期用药咨询门诊”和“问药门诊”，通过线上线下相结合的形式开展用药咨询服务。