荒谬！两护士误将尿液当生理盐水注射进患者身体致死！

作者：张馨予

台湾省花莲慈济医院惊传严重失误！有护士误将护理车上的尿液检体，当作是生理食盐水，混入白蛋白点滴内替病患注射，结果该名患有肝硬化的病人在10天后过世。家属向医院索赔百万元，但慈济无法接受，已经送交第三方坚定事件发生原因。

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前因后果

护士A抽了一针筒生理盐水放在治疗车上（上面可以放药品器械消毒水，护士推着到病房的小车。）准备冲输液管。

护士B抽了一针筒尿液标本要送检也放在治疗车上。

两个针筒的颜色类似，护士A冲管时就拿了尿液。

两个护士良心过不去，立即上报。（如果两个护士想要隐瞒，这事谁也不知道。）

主管护士指示不要在护理记录单上记录。

主治医师不知道怎么办，请了感染科会诊。

护士上报异常不良事件后，医院启动调查，主要避免下次再犯，调查结果有纪录存档在医院内。但是病历上没有记录。院方继续对病人家属隐瞒。

然后，医院内某一个参加调查的知情人士悄悄告诉了病人家属。

医院内调查纪录成为证据。

病人恰好在十天后因为肝硬化病重而去世。

事实上，单纯从医学角度，病人去世和尿液注入静脉无关。

然后家属上法院告。

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事态发展

一名68岁的蔡姓病患上月底赴花莲慈济医院回诊，由于蔡男已长期患有肝硬化，且检验肝指数偏高，医师要求住院观察。晚间护理师帮忙施打白蛋白点滴，但却误将护理车上的尿液检体当作生理食盐水，混入点滴中注射，结果医院在6天后才告知家属，病患也在10天后过世。

慈济医院解释，小夜班护理人员误将尿液检体注射进病患体内，因注射时阻力过大，认为有异常迅速拔除并更换点滴，并及时通知主治医师处置，尿液应不至于进入病患体内，若有也很微量，已向家属致歉。

但病患家属对医院的说法并不领情，要求吸收医疗费用，赔偿数百万元，但该条件医院无法接受，目前已交给第三方厘清事件原委。

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资深护士观点

花莲慈济医院发生离谱误注射尿液事件，据指出，当天Ａ护理人员自心衰竭病患尿袋中，以针筒抽取尿液准备拿去检验，但抽好后，临时有事离开，未立即将尿液检体灌注检验用试管中，便将抽有尿液的针筒留在工作台上，另一名Ｂ护理人员，以为针筒内是生理食盐水，便拿起来注射入这名肝硬化病患所施打的白蛋白管路内，整件事疑为二名护理人员连续失误所造成。

资深护理师表示，发生这样的事，真得很难置信！无论是发药还是为病患注射，护理人员的标准作业流程要求一定要「三读」、「五对」，每一环节只要能落实，就能阻断错误的发生。

为求谨慎起见，要打入病患体能内的针剂药品，护理人员大多自己抽取，不太假手他人，且一定会在针剂外贴上药品名称，除非真的很忙，抽的又是非药品，例如生理食盐水这一类，才会请同事帮忙抽取，即便如此，拿起针筒要注射时，还是会再向同事确认针筒内的物质无误，才会为病患施打。

护理人员指出，自病患尿袋中以针筒抽取尿液检体后，需立即将尿液检体灌注检验用试管中，其为连续动作应一气呵成，即便未完成，也不宜任意放在工作台上，且未贴任何标记说明，而护理人员在为病患注射前，一定要确认清楚针筒内的药品是什么，这是基本动作，很遗憾两位护理人员的连续失误才造成这样的医疗疏失。