心肌炎的诊断、危险性分层及处理

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

　　心肌炎的诊断、危险性分层及处理

　　福建医科大学附属漳州市医院康德王映冰黄柏生

　　重症行者翻译组

　　学习目标

　　►了解心肌炎的病因学相关知识。

　　►提高医生对心肌炎患者的诊断和治疗技能。

　　►了解心肌炎后患者后续治疗照看知识。

　　介绍

　　心肌炎定义为由各种感染性和非感染性原因引起的心肌炎症，如病毒、药物不良反应或中毒。它可表现为亚急性、急性、暴发性或慢性病程。在器官功能障碍的背景下发生的心肌炎症被称为炎症性心肌病。感染性病因最常见为病毒，而非感染性原因可能是由于过敏，与药物、毒性药物或全身自身免疫疾病有关。

　　临床上，心肌炎症的表现可能从无症状的、自愈性的和潜在性未确诊的，从急性冠状动脉综合征(ACS)表现到需要紧急机械循环支持(MCS)的暴发性表现的（表1）。

　　近期有流感样疾病后，出现心力衰竭(HF)症状、胸痛、肌钙蛋白升高和心电图(ECG)异常，是心肌炎的危险信号。随着心脏磁共振(CMR)成像新技术的发展和更标准化的诊断指南，心肌炎的非侵入性诊断手段不断增加。心肌炎的确诊可以通过对心肌内膜活检(EMB)标本的组织学检查来完成。然而，仍然需要进一步的治疗指南，因为现有的共识建议大多是基于小型临床研究和专家意见。

　　心肌炎患者的风险分层非常重要，因为它是年轻人心源性猝死(SCD)的常见原因。心肌炎的长期并发症最常见包括有扩张型心肌病(DCM)。本文旨在通过综述当前专家的专家建议，概述心肌炎的状况及其管理。

　　流行病学

　　2019年，全球心肌炎发病估计为712780例。在35-39岁年龄组中，相当于每10万名男性有6.1例心肌炎，每10万名女性有4.4例心肌炎。由于亚急性心肌炎往往诊断不足，实际病例数难以确定，而且很可能更高。急性心肌炎(AM)最常见于相对较年轻的患者。

　　2019年，35-39岁成年人心肌炎死亡率为男性1/72和女性1/87。但在80-84岁患者中，其死亡率明显较高，男性每19例心肌炎中就有1例死亡，女性每15例中就有1例死亡。

　　病因学

　　在北美和欧洲，病毒是导致心肌炎最常见的原因。最常见的检测到的病毒包括肠道病毒（如柯萨奇病毒）、细小病毒B19、人类疱疹病毒-6、Epstein-Barr（EB）病毒和单纯疱疹病毒。

　　病毒介导的心肌炎是通过直接的病毒性细胞毒性损伤心肌（如柯萨奇心肌炎）而引起的。另外，病毒会触发自身免疫机制的激活，从而导致病毒感染（如流感或冠状病毒）后的免疫介导的心肌炎。

　　巨细胞心肌炎（GCM；图1）被认为是一种罕见的，但进展非常迅速的心肌炎病因，它主要影响平均年龄在42岁到56岁之间的年轻患者。在五分之一的病例中，GCM被发现与系统性自身免疫性疾病相关，因此其也被认为是自身免疫性疾病的病因。最近，我们使用一种测序方法证明了在GCM中没有致病病毒的相关参与，该测序方法的灵敏度与我们筛选所有已知致病病毒的PCR水平相当。临床上，GCM最常表现为心衰、室性心律失常和房室(AV)传导阻滞，可被误认为是心肌梗死。

　　各种药物，包括新的癌症疗法，如免疫检查点抑制剂，可能导致较为罕见的心肌炎。免疫检查点抑制剂诱导的心肌炎的临床表现往往较为严重，常与肌炎和重症肌无力一起出现。已有证据表明，免疫检查点抑制剂诱导的心肌炎病例中，有高达67%的病例是致命性的。使用细胞毒性T淋巴细胞抗原4调节剂（abatacept）和在外周免疫细胞上结合CD52的单克隆抗体（alemtuzumab）已被发现可成功治疗威胁生命的、糖皮质激素难治性的、由免疫检查点抑制剂诱导的心肌炎，但同时有必要进一步评估其使用风险。

　　备注：参与肿瘤免疫反应的T细胞活化后,其表面多种抑制性调节受体表达上调,与肿瘤细胞表面高表达的相应配体结合,对免疫反应产生抑制作用,下调肿瘤相关免疫反应强度。这些在免疫反应过程中具有抑制性免疫调节作用的位点,称为免疫检查点( immune checkpoint)。其就好像是个关卡,告诉免疫系统是该继续杀,还是“下班休息”。肿瘤细胞正是利用了免疫检查点的指挥功能,让机体的免疫系統一直处于“下班休息”的状态,不能正常工作。免疫检查点抑制剂正是通过抑制肿瘤细胞发出的“下班休息”的信号,主要是通过激活T细胞,恢复免疫系统的正常工作,进而对肿瘤细胞发动进攻。免疫检查点阻断去除T细胞活化的抑制信号,使肿瘤反应性T细胞克服调控机制,并产生有效的抗肿瘤反应。这种调节机制通常会使免疫反应维持在期望的生理范围内,并保护宿主不受自身免疫的影响。(PD-1programmed cell death1,程序性死亡受体1)抑制剂CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4)抑制剂是目前研究比较多的。

　　在自身免疫的背景下，系统性自身免疫疾病可能导致心肌炎症。然而，表现可能仅限于心肌，例如心脏结节病（CS）或嗜酸性粒细胞增多症。

　　值得注意的是，心肌炎的病因通常是未知的，因为以活检病理结果导出的最终诊断往往并没有实行，并且一些心肌炎病例仍然处于亚临床状态（表2和表3）。