细菌性肝脓肿药物治疗篇

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

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化脓性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）也被称为细菌性肝脓肿，是一种较为常见的肝脏感染性疾病，其具有逐年增高的发病率、较高的致死率和复发率特点。近年来，随着糖尿病、胆道疾病、恶性肿瘤、使用免疫抑制等患者的增加以及多重耐药和高毒力致病菌的产生，PLA的病因、病原体和临床表现发生了较大的变化，从而给临床诊治工作带来了新的挑战。PLA的治疗方式主要包括药物治疗、介入治疗（如穿刺抽吸和穿刺置管引流）和外科手术（如腹腔镜下脓肿切开引流或肝切除和传统开腹手术）等，今天我们主要谈谈PLA的药物治疗部分。
什么是细菌性肝脓肿？
定义：
细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）指细菌经多种途径感染肝脏，导致肝内发生炎症、液化、坏死、脓液积聚，从而形成化脓性病灶。
PLA感染途径有哪些？
PLA的感染途径主要有胆道途径、门静脉途径、直接侵犯、肝动脉途径、开放性创伤和隐源性途径。其中肝动脉栓塞形成和菌血症引起的肝动脉途径导致的PLA，近年来有所增加，这主要是由于免疫抑制剂使用量的增加和肝动脉化疗栓塞的结果。
PLA常见的致病菌有哪些？
PLA的常见致病菌包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、拟杆菌（厌氧菌）、肠球菌和金黄色葡萄球菌等，合并糖尿病的患者肝脓肿以肺炎克雷伯菌多见。
在西方国家，最常见的致病菌为大肠杆菌，其次是肺炎克雷伯菌，肠球菌和链球菌。
在我国PLA的主要致病菌为肺炎克雷伯菌。此外，在开放性创伤和肝动脉化疗栓塞后，通常可分离出金黄色葡萄球菌和其他皮肤菌群。
临床表现：
PLA的临床表现整体缺乏特异性，其典型的临床表现主要为发热和腹痛，其他常见症状有恶心、呕吐、厌食、体重减轻等。腹部症状和体征通常局限于右上腹，包括疼痛、肌卫、肝区叩击痛，甚至有反跳痛等。约50%的肝脓肿患者可出现肝肿大、右上腹压痛或黄疸。
细菌性肝脓肿的药物治疗
PLA的治疗原则是早期诊断，早期应用抗菌药治疗，加强全身支持治疗，通畅引流或切除病灶，防治并发症。其中有效的抗菌治疗是治疗的关键，在获得药敏培养培养结果之前需进行经验性的抗菌药物治疗，原则上需覆盖引起上述肝脓肿的常见致病菌。初始治疗方案可选择应用能覆盖G+和G-细菌的广谱抗生素，并加用抗厌氧菌药物。
让我们来看看各大指南或专家共识对初始治疗方案是如何推荐的？
（文末附《细菌性肝脓肿诊疗急诊专家共识》初始治疗推荐思维导图）
PLA药物治疗的疗程如何？
静脉用药和之后的口服维持用药时间尚不确定，中国台湾的研究建议静脉使用抗生素治疗3周再口服维持1-2周；美国和中国大陆的研究建议静脉使用2-3周，口服1-2周。目前尚无随机对照试验评估最佳治疗持续时间。疗程由患者对治疗的反应所决定，根据临床上患者的超声随访、体温、PCT等作为评估抗菌治疗效果的有效指标，协助指导合理用药。
小结
PLA在各地的患病率和主要致病菌不尽相同，主要与人种、环境以及当地的潜在基础疾病有关。目前 PLA 并没有公认的治疗方案，这是因为其各地区发病特点和原发病不同所致，因病因学的不同导致了感染致病菌的不同，所以在治疗上要因人而异，注意个体化药物治疗，尽早足量足疗程有效的应用抗菌药物，并根据患者的病情进展及时调整治疗方案。总之，PLA患者的预后与患者的体质、治疗时机、治疗的彻底性以及抗菌药物的敏感性等有关，早期给予敏感的抗菌药物是治疗的关键，而一旦脓肿液化，则应及时行有效的引流，则可显著缩短病程，并能降低病死率。
思维导图——我国对于细菌性肝脓肿药物治疗的推荐意见：（资料来源：《细菌性肝脓肿诊疗急诊专家共识》）
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编辑 | 陈默
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主要参考文献：
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[2]夏伟，张伟辉. 细菌性肝脓肿的诊疗研究进展，医学综述，2021,27（13）：2630-2634.
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原标题：《细菌性肝脓肿药物治疗篇》