招远市政府 安全生产事故 【事故警示】辽宁先达
2020年2月11日19时50分左右，辽宁先达农业科学有限公司（以下简称“辽宁先达公司”）烯草酮车间发生较大爆炸事故，造成5人死亡，10人受伤，直接经济损失约1200万元。
一、事故装置及工艺简况
事故发生的烯草酮车间位于辽宁先达公司厂区西南侧，厂房东西向布置，地上4层钢筋混凝土框架结构。烯草酮车间分为7个工段，事发前处于试生产运行状态。
烯草酮生产工艺是将三甲酯和水投入钠盐合成釜，加液碱，得到三甲酯钠盐；将巴豆醛、催化剂三乙胺投入硫醚醛反应釜，加乙硫醇，得到硫醚醛；将三甲酯钠盐、甲苯、六氢吡啶、盐酸、硫醚醛投入庚烯酮合成釜，得到庚烯酮；将甲醇钠、甲苯、丙二酸二甲酯、庚烯酮投入合环釜，加入丙酰氯，得到精品丙酰三酮；将精品丙酰三酮、溶剂油、氯代胺投入烯草酮合成釜，得到成品烯草酮。
二、事故发生经过
2月11日中午，烯草酮合成岗一操甲安排二操乙于18点前将1150kg氯代胺注入V1428储罐。18时30分，二操乙启动氯代胺上料泵向烯草酮合成釜上料，但一操甲通过视镜发现氯代胺打不上来，经二操乙以点动上料泵的方式处理后仍无法上料（经查视频监控资料：18时06分至19时40分，二操乙共计进行瞬间启动75次上料泵）。19时10分左右，一操甲责成二操乙拆开过滤器，查看是否存在堵塞问题。二操乙拆开过滤器后，一操甲和操作工丙先后过来查看，发现过滤网上的物料发黑，是不特别粘稠的液体，与日常所用氯代胺不同。19时28分20秒二操乙将拆下的过滤网清洗回装后仍然无法上料。19时45分左右，操作工丁发现氯代胺溶液接受槽V1427放空管发热，于是将情况报告给车间主任助理戊，车间主任助理戊接报后立即派员排查。19时49分左右，一楼丙酰三酮工段操作工听到从V1428氯代胺储罐方向传来“哧哧”的刺耳声响，19时49分52秒，V1428氯代胺储罐附近陆续有人员离开现场（因受视频角度影响，分辨不清人数），19时50分07秒氯代胺储罐（V1428）发生爆炸，爆炸引起周边设施、物料着火。
三、事故原因分析
（一）直接原因
烯草酮工段一操甲未对物料进行复核确认，二操乙错误地将丙酰三酮与氯代胺同时加入到氯代胺储罐（V1428）内，导致丙酰三酮和氯代胺在储罐内发生反应，放热并积累热量，物料温度逐渐升高，反应放热速率逐渐加快，最终导致物料分解、爆炸。
（二）间接原因
1.仓库管理失控。公司仓库未建立物料出库管理制度，仅以奖惩制度代替管理制度；烯草酮车间临时物料存放库房没有物料储存、收发等相关管理制度。
2.从业人员安全教育培训不到位。部分从业人员到山东潍坊先达化工有限公司接受三级培训并工作一段时间后，调回辽宁先达，个别调整工作岗位人员未按规定重新接受车间、班组级的安全培训。
四、事故启示及防范措施建议
（一）深入分析工艺过程的风险，采取技术措施，避免因误操作发生的安全生产事故。在化工生产建设时，就要采用HAZOP分析等风险分析方法，对生产工艺及操作开展危险辨识和风险分析，以采取相应的风险管控措施，防止事故的发生，如采用自动控制手段管控风险，避免产生加料错误。
（二）利用风险分析的结果，采取管理措施，防止误操作的发生。利用风险分析的结果，在采取了技术措施的基础上，再采取管理措施，进一步管控风险。如在仓库储存物料时，将可能发生反应的原料分开储存，避免领运料导致的混存错误；在车间存放原辅料时，要分区就近放置，张贴安全标签，设置醒目的标志，防止用错料。
（三）利用风险分析的结果，审视、编修操作规程。操作规程是化工安全生产的关键性技术文件，在审视、编修操作规程时，应充分利用风险分析的结果，保证操作规程内容的正确性。如通过分时投料、分人投料，也可采用一人投料一人确认，防止投错料，保证投料的时序、品种的符合性。
（四）加强培训教育，建立高质量的员工队伍。加强员工的培训教育，包括安全、技术、操作等知识技能，树立风险意识，提高员工的技术业务素质。这起事故中现场作业人员也试图查找原因，但由于技术知识欠缺导致1个多小时也没查清。由于风险意识不强，在发现氯代胺溶液接受槽放空管发热后，也没有及时采取停车的断然措施。
（五）重视和加强变更管理。变更不仅包括工艺变更、设备变更、仪表变更、电气变更、公用工程变更、备件变更、化学品变更、生产组织变更、组织机构变更，还应包括人员变更。部分员工从山东潍坊先达化工有限公司调回辽宁先达公司，个别员工调整工作岗位，均未按照变更管理要求，接受本企业的车间、班组级的安全培训教育，对本企业的设备设施不熟悉，也是导致事故发生的一个原因。
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