探案丨中年男子反复肺炎，原因竟然是TA

作者：张馨予

原创蔡思诗金文婷等 SIFIC感染官微

探案丨中年男子反复肺炎，原因竟然是TA

作者：蔡思诗金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，45岁，江西人，办公室职员，2020-01-15入住中山医院感染病科
主诉：反复发热3月余，咳嗽咳痰1月余
现病史：
患者2019年10月开始低热，体温波动在37.3-38℃，起初未重视，后逐渐升高，12月出现高热，Tmax 39.3℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，无痰血。12-10 当地医院住院，12-12胸部CT：左肺下叶炎症、实变，左侧胸腔少许积液。次日血常规：WBC 6.5*10^9/L；hs-CRP 196mg/L，ESR 74mm/h；T-SPOT、血隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、烟曲霉IgM及IgG抗体，均阴性，痰细菌及真菌培养阴性。12-10 开始莫西沙星+比阿培南抗感染。12-22 胸腹盆CT：左肺下叶实变及左侧胸腔积液较12-12增多；胃部分切除术后。12-18 电子胃镜：食管炎、残胃炎。活检病理：胃窦粘膜轻-中度慢性炎。12-24 支气管镜见支气管粘膜广泛充血伴较多黄色粘稠分泌物，考虑炎症性病变。抗感染治疗后发热有所好转，仍有咳嗽、咳黄痰，12-25 查血常规WBC 9.06*10^9/L，hs-CRP 52.9mg/L，12-28出院，停用抗感染。
2020-01-15 为进一步诊治，就诊于我院，收入感染病科。
发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：糖尿病史10年，未使用降糖药或胰岛素治疗；2017年行缩胃绕肠术；有慢性胃炎、反流性食管炎；否认高血压、冠心病史。

探案丨中年男子反复肺炎，原因竟然是TA

二、入院检查（2020-01-15）
【体格检查】
T 36.6 ℃，P 90 次/分，R 20 次/分，BP 90 /58 mmHg
神清，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大。左下肺呼吸音略低，双肺未闻及啰音。心脏各瓣膜区无杂音，心率90bpm，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未扪及。双下肢无水肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 9.64X10^9/L，N 79.8%，L 1.2X10^9/L，Hb 97g/L，PLT 378*10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 56.1mg/L，ESR 61mm/H，PCT 0.08ng/mL ；
肝肾功能及酶类：ALT/AST 20/19 U/L；Scr 61μmol/L，BUN 5.5mmol/L，LDH 101U/L，CK/CK-MB/CK-MM 36/14/22U/L；
糖化血红蛋白：6.6%，空腹血糖：5.7mmol/L ，餐后血糖：17.7mmol/L；
尿常规、粪常规及OB：（-）；
细胞免疫，CD4淋巴细胞 463/μL，余（-）；免疫球蛋白：IgA 5.79 IU/mL，其余（-）；
血清淀粉样蛋白A ：335mg/L；
肿瘤标志物、甲状腺功能、肝炎标志物（-）；自身抗体：ANA 1：100，其余（-）；类风湿因子 9 IU/mL；
补体：C3 0.96 g/L，C4 0.2 g/L，总补体 94.4 IU/mL；
T-SPOT. A/B ：1/1，隐球菌荚膜抗原：（-），G试验：（-）；
血培养（双侧五瓶）：阴性；
痰细菌、真菌涂片及培养阴性，曲霉培养阴性，抗酸涂片阴性；
病毒：EBV-DNA(-) ， CMV-DNA(-)；
血气分析（不吸氧）：pH 7.44，PaO2 93mmHg，PaCO2 39mmHg，SpO2 98%。
【辅助检查】
2020-01-17 心电图：正常。
三、临床分析
患者男性，45岁，亚急性病程，主要表现反复发热、咳嗽、咳黄脓痰，外院胸部CT见左下肺实变，喹诺酮类+碳青霉烯类抗感染后体温高峰有所下降，但咳嗽、咳黄痰缓解不明显。入我院后化验示血常规白分、hs-CRP、ESR升高。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下：
吸入性肺炎：患者既往有慢性胃炎、反流性食管炎病史，2年前曾行缩胃绕肠术，缩胃术后胃食管反流存在加重的可能。有发热、咳嗽咳痰，炎症标志物升高，胸部CT见左下肺病灶位于左侧后坠部位，吸入性肺炎不能除外。吸入性肺炎常见病原体多为口腔正确菌群，包括厌氧菌，但外院曾予以碳青霉烯类治疗，肺内病灶有加重，似不太支持该诊断。
特殊病原体引起的肺炎：如隐球菌、曲霉菌、诺卡菌、甚至结核或非结核分枝杆菌感染引起，可以表现为病程较长，常规抗感染治疗效果不佳，病灶迁延，但本患者隐球菌荚膜抗原阴性，T-SPOT和G试验、GM试验阴性，血白分和CRP升高较显著，必要时可做经皮穿刺肺活检或经支气管镜肺活检，以明确诊断。
机化性肺炎：可表现为发热、咳嗽，CT上病灶表现多样，病灶可游走，该患者外院抗感染治疗后病灶进展，故需考虑该诊断可能，但机化性肺炎为排他性诊断，需排除其他疾病，入院后可行肺穿刺或支气管镜明确病理。
阻塞性肺炎：患者为中年男性，胸部CT示左下肺炎，当地医院喹诺酮类+碳青霉烯类抗感染后发热有所好转，但随访胸部CT左下肺病灶无吸收，需要考虑肿瘤或异物引起的阻塞性肺炎可能。但外院支气管镜检查，未发现下叶支气管阻塞表现，不支持本病，必要时可重复支气管镜检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
01-16 PET/CT：1.考虑左下肺叶感染，建议排除合并肿瘤性病变；双肺小结节；纵膈及左侧少量胸腔积液；2. 残胃炎可能，建议内镜检查；盆腔积液。