围术期失血量影响的前瞻性随机对照研究

作者：张馨予

目的

采用前瞻性随机对照研究静脉应用不同剂量氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）在单节段单侧微创小切口经椎间孔腰椎椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）中应用的有效性及安全性。

方法

纳入2019年9月—2020年10月符合选择标准的116例行单节段单侧MIS-TLIF手术患者，按随机数字表法分为低剂量（low-dose，LD）组（39例）、高剂量（high-dose，HD）组（39例）、安慰剂对照（placebo-controlled，PC）组（38例）。其中LD、HD组分别于全身麻醉后切皮前30 min给予患者静脉滴注TXA 20 mg/kg和50 mg/kg，PC组则予以等量生理盐水。3组患者年龄、性别、身体质量指数、手术节段及术前血液学检查指标［红细胞压积（hematocrit，HCT）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）、凝血酶原时间（prothrombin time， PT）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、D-二聚体（D-dimer）、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin degradation products，FDP）、活化部分凝血活酶时间（activated partial prothromboplastin time，APTT）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素）］比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。比较3组术中失血量（introperative blood loss，IBL）、术后引流量、手术时间，术后第1天总失血量（total blood loss，TBL）、隐性失血量（hidden blood loss，HBL）、输血情况，术后第1天血液学检查指标，术后1个月内并发症发生情况。

结果

LD、HD、PC组分别有3、2、4例患者行自体血回输，3组均无同种异体血输血患者。3组间IBL、术后引流量和手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。LD、HD组TBL、 HBL和HGB下降值均明显低于PC组，HD组TBL、HBL明显低于LD组，差异均有统计学意义（P<0.05）；LD组和HD组间HGB下降值比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后第1天LD、HD组D-dimer显著低于PC组，差异有统计学意义（P<0.05）；LD组和HD组间差异无统计学意义（P>0.05）。3组间其余血液学指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均获1个月随访，3组均无下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、癫痫等TXA相关并发症发生。

结论

在单节段单侧MIS-TLIF术中静脉应用TXA，能明显减少术后1 d内的TBL 及HBL，且呈剂量依赖性；同时可降低术后纤溶指标，且不增加下肢深静脉血栓形成及肺栓塞等并发症发生风险。

正文

随着微创脊柱外科的发展，微创小切口经椎间孔腰椎椎间融合术（minimally invasive transfora-minal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）在保证临床疗效的同时，还具有减少创伤及失血量、降低术后并发症发生率等优势，已广泛应用于临床[1-3]。但临床报道显示MIS-TLIF术中失血量（intraoperative blood loss，IBL）仍达150～456 mL，与术中需部分切除上下小关节突、终板处理时椎体松质骨血供丰富、损伤椎旁静脉丛、围术期机体纤溶活性增强等因素有关[3-6]。同时，MIS-TLIF手术通道辅助下手术操作空间有限，术中出血可严重影响术野清晰度，不仅增加了止血难度，也增加了神经、脊髓损伤风险[7]。因此，有效减少MIS-TLIF围术期失血，提高通道下术野清晰度，是目前亟待解决的问题。

氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）作为一种抗纤溶止血剂，目前广泛用于髋、膝关节置换术、脊柱侧凸畸形矫形术、开放腰椎后路融合术等骨科失血量大的手术中，可明显减少围术期失血量和输血率[8-10]。TXA 围术期用药方式多种多样，目前尚无定论何种应用方式更加安全有效，《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》首选推荐方案为术前静脉单次给药法[11]。但目前尚无MIS-TLIF术中静脉应用TXA减少失血量的相关研究；且部分文献[12-15]表明TXA减少失血量的作用具有剂量依赖性，而使用高剂量TXA的有效性及安全性亦无定论。为此我们进行了一项前瞻性随机对照研究，探讨静脉应用不同剂量TXA在单节段单侧MIS-TLIF手术中的有效性及安全性。报告如下。

1、临床资料

1.1 患者选择标准

纳入标准：① 经病史、体格检查、影像学检查等明确诊断为单节段腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等，并且行系统、规范保守治疗超过3个月，症状无明显减轻或反复发作，严重影响患者生活质量，符合MIS-TLIF的手术指征；② 既往无腰椎手术史；③ 无严重肝、肾、心、肺、血液等病史；④ 无TXA过敏史。