美国医疗市场的博弈与演进

作者：杨超月

原标题：美国医疗市场的博弈与演进

美国医疗市场的博弈与演进

在过去几十年间，美国医疗市场在医生、患者、保险、政府的互动与博弈中不断演进，希望能给中国的医疗行业发展提供参考和教训。

信息不对称的医疗市场

在分析医疗市场时，经济学家往往会强调一个概念：信息不对称。卖家掌握着更充分的信息，也就享受着交易中的优势地位。在求医问药时，患者对医学知识知之甚少，即便可以从各处打探到一些消息，也很难判断自己面对的医生是否能胜任、是否采用了最合适的治疗方案。

诺贝尔经济学奖得主肯尼斯·阿罗（Kenneth　Arrow）在1963年写下了卫生经济学的开山论文《不确定性和医疗保健的福利经济学》，并在论文中提出，患者对医疗保健服务的选购方式，与其他市场上的消费者行为都不一样。在那个年代，美国主流的医疗是“马库斯·维尔比医疗”。这种医疗的两大主角是独立行医的医生和非营利的社区医院。患者无比信赖这种体系，将医疗决策的责任授权给医生。如果患者是完全理性的，如果他们能掌握完全的信息，授权“马库斯·维尔比”医生们来替自己做医疗决策应当是最有效的策略。然而从后世的评估来看，这一体系在医疗成本的控制上表现较差，质量表现也平平。

在探讨消费者的选购难题时，经济学家区分了搜寻品（search　goods）、体验品（experience　goods）和信任品（credence　goods）三种属性。搜寻品是购买之前就通过观察来判断质量和其他特征的商品。在商店见到的多数商品，例如锅碗瓢盆，或者报刊书籍，都是搜寻品。人们常说“货比三家”，比较的往往也是搜寻品。体验品则是需要购买之后才能判断品质的，最常见的例子是美容美发：在Tony老师完成大作之前，你很难知道自己将顶着什么发型度过几周时光。医疗服务的体验品属性体现在：即便医生有着极好的口碑，患者也无法在就诊前确定其提供的医疗服务就是所急需的。除搜寻品和体验品之外，医疗服务还有信任品这一属性：由于人体经常有自愈能力，而医疗本身的效果又存在不确定性，人们无法区分到底哪个因素起了作用——究竟是医生妙手回春，还是患者自己福大命大？

当患者无从区分医疗服务的质量时，“用脚投票”的策略不再有效，市场上也就更加缺少有质量的信息。面对有限的信息，患者求医问药自然无所适从。

信任与利润

医生相比于患者，掌握了极大的信息优势，若在其他行业，早已被骂作奸商；但人们或多或少仍认为医生是高尚的职业，患者就医时仍相信医生的判断并听取他们的建议。人们常常愿意相信医生是无私的，相信医生为患者提供关怀，那是一种天职和使命。这或许根植于医生的教育，美国医学院的学生在毕业时都会宣读“希波克拉底誓言”。

患者对医生的信任也是有条件的。肯尼斯·阿罗1963年的论文中提出，“利润这个词本身就是否定信任关系的信号”：如果医院是逐利的，人们难免会怀疑医院和医生看病时会宰客。因此，在我们熟悉的国家中，非营利医院都占据了重要地位。

非营利医院并不等于“免费”，而是不以营利为目的，不汲汲于经济收益。非营利医院或许会收取医疗费用以维持运营，有时还会享受政府的税收优惠，但最关键的仍是不以“创收”为首要目的，患者才更相信非营利医院。

多方博弈中的浪费与控费

人们对传统医疗的想象是大夫悬壶济世，病人有多少钱则看多少病，但在现代的文明社会中，健康权成了基本人权。人不论贫富贵贱，都要享受可及的医疗服务，医疗保险成了世界上多数国家共担风险的稳压器。由此，医患双方关系发展成了医生、患者、保险的三方博弈，医生与患者都出现了推高医疗费用的动机。

患者拥有了保险，预防疾病的激励变弱，从概率上增大了疾病的发生，在全人群范围内增大了医疗开支。美国兰德公司进行了著名的“国家医疗保险实验”，发现享受不分摊费用的参保人所产生的医疗费用，比自掏部分腰包的个人高出约30%。一个简单的类比是，在餐厅里每道菜单独定价，消费者点菜越多，餐厅收入越高。在别人买单时，消费者当然选择多多益善，自己享受饕餮盛宴、餐厅挣得盆满钵满；只是买单的人被宰得肉疼，满桌剩菜也无奈浪费。对医生来说，提供更多更加先进和昂贵的服务，既让患者满意，又提升医院收入，听上去是双赢的选择，何乐而不为？医生掌握着信息优势，在处方中开出更有效（也更昂贵）的药时，患者又怎么能拒绝呢？