鼻内镜术后的小伙伴们，医生喊你回来复诊！
好多的病友或公众印象是鼻窦炎不好治，一定不要做手术，手术后一定会复发。除非是鼻子堵得很重了，完全没法用鼻呼吸才不得已手术，为什么呢？复发的可能性确实存在，和手术操作、病人个人体质、术后复诊处理等等有很大关系。以往确实经常碰到病人术后就“失联”了，等到鼻腔再次完全阻塞，才来复诊，诉说所经历的痛苦，抱怨手术的失败。
近年手术现状，鼻窦手术尽量采取微创治疗方式，即鼻内镜下功能性手术居多。
1、鼻内窥镜手术不同以往的根治性手术，是以改善鼻窦通气、引流，尽量保留鼻窦黏膜为原则的功能性手术，所保存的病变黏膜功能的恢复有赖于有效的术后治疗。
2、鼻内窥镜手术后尚可由于感染（原发或继发性）、变态反应和其它一些全身因素的影响而导致手术失败。
因此，完成手术仅为治疗疾病的开始，术后的随访和综合治疗是必不可少的重要环节。
局部治疗
一、清洁术腔
（一）、术后局部反应
1、纤维素膜和干痂的形成：手术的48小时后，鼻腔内填塞物全部取出，由于手术造成的创面或黏膜损伤，术腔内可有纤维素渗出而形成纤维素膜，并可有大量的干血痂形成。
2、分泌物的潴留：手术造成暂时性黏膜纤毛功能障碍，可使大的鼻窦内（尤其是上颌窦）有陈旧性血液及分泌物的潴留。
3、黏膜水肿和不良肉芽生长（由上述原因造成）。
因而在手术后的早期（术后的两周内）术腔处理的首要任务即是积极进行术腔清洁。
（二）、常规：每隔1~2日。
（三）、方法：在医院→鼻内窥镜下清除阻塞鼻窦口的干痂、纤维素膜，用吸引器吸除积存在已开放的窦腔内的血液及分泌物，以保持术腔清洁状态；在家→鼻腔冲洗，每日用生理盐水冲洗1~3次。
二、滴鼻剂的应用
主要指减充血剂及一些对症性药物的局部应用。原则上不长期使用减充血剂。因手术刺激造成鼻腔黏膜反应性肿胀发生鼻塞时，或术腔有炎症及黏膜水肿性变化时，可选择使用减充血剂与抗菌素和类固醇药物的混合制剂，以减轻鼻塞症状，有利于鼻腔鼻窦的引流及炎症的消退。手术后的早期往往伴有鼻腔黏膜的干燥结痂，可使用油性滴鼻剂减轻症状。
三、鼻内气雾剂的使用
手术重建鼻-鼻窦腔，以便有效和良好的通气和引流，还可以有效地实施鼻窦腔的局部激素治疗。目前临床常用为类固醇制剂，如曲安奈德、布地奈德、氟替卡松等。另有一些为抗组胺制剂，如立复汀，为特异性H1受体阻断剂。
用法：最好在蒸汽吸入治疗后10分钟喷鼻。第1周，皮质类固醇激素喷鼻，每侧一下，每天两次，第2~12周，每侧一下，每天一次。
全身治疗
一、抗菌素的应用：
选择适宜的广谱抗菌素，首选大环内脂类。以治疗炎症或预防术后感染。可静脉给药2~3天后改为口服剂型，常规应用二周。最长可半量服用12周。以罗红霉素或克拉霉素或红霉素为首选。
二、粘液促排剂的使用
以“桉柠蒎”为代表的新型粘液促排剂，副作用轻微，具有抗炎、促进浆液腺分泌和纤毛摆动的作用，可早期使用。其它还有“氨溴索”等。
三、皮质类固醇激素和抗组胺药的应用
基于变态反应是慢性鼻窦炎、鼻息肉疾病的相关病因之一，手术前后的类固醇激素和抗组胺药物的治疗为大多数学者所积极推崇。特别是在合并有哮喘、ASA三联症、术前查有明显变态反应因素者，上两类药物的应用尤其重要。当术后黏膜广泛水肿时，亦应采用系统的激素治疗。临床上多采用短期冲击疗法。慢性鼻窦炎患者的治疗中，没有持续和每日进行全身激素治疗的指征，只是在哮喘的治疗配伍中有必要进行激素治疗。
四、免疫治疗
免疫功能缺陷可能是慢性复发性鼻窦炎屡治不愈的潜在因素之一。在术前多项免疫功能检测的基础上，应用免疫调节剂对预后的转归会起到积极的作用。临床多选用由细菌或植物的提取物制成的具有双向调节作用的免疫制剂。
一、必要性：
术后多数病例黏膜完全恢复需要3~5月，故术腔管理至少需6月，术后随访观察需要两年时间。术后综合治疗及长期随访中清除窦腔内分泌物、增生的肉芽或水肿黏膜、控制感染、解除鼻腔粘连等治疗，对于提高临床治愈率，同手术本身比较有着同等重要的作用。术后一月内，常规每周来医院检查一次，之后每2~3周一次，直到术腔上皮化。为了防止合并症，术后数年间至少每年一到两次随访观察。对于多次手术，病变属三期、有明显变态反应因素的病人，往往术后病程迁延，随访时间应相应延长。即使是上皮化后，每年季节变换时应该复诊一次，即每年至少一次。如出现不适症状更应该及时复诊。
二、不同情况和处理：
(一)术后两周内：此期间是创面干痂易形成及术腔内分泌物较多的阶段。以加强术腔清洁及抗感染治疗为原则。
l、干痂的处理：对不妨碍通气引流的干痂，应待其逐渐与骨质分离后再去除，如干痂位于通气引流的关键部位，则应早期去除。
2、分泌物的清除：吸引器吸净或冲洗出。
(二)术后两周以后：术后的3～6周是黏膜恢复较快时间。此阶段术腔内最常见的是窦腔黏膜的水肿、囊泡样变、肉芽组织过度增生、鼻腔或中鼻道疤痕粘连、已开放窦口的狭窄或闭锁。
l、术腔黏膜水肿、囊泡增生的处理：轻度黏膜水肿，未造成鼻窦引流障碍者不宜急于处理。加强术腔药物治疗及鼻窦冲洗即可，4～6周后多可消退。黏膜水肿严重，有大的囊泡形成，肉芽组织增生明显造成术腔有狭窄倾向或窦口阻塞，则需要在内窥镜下钳除。
2、术腔粘连：指中鼻道术腔或中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连。是主要的术后并发症，也是导致手术失败的主要原因之一。随访中注意保持中鼻道术腔宽敞，加强术腔清理，控制肉芽组织过度增生和术腔感染，以及中鼻甲形态和位置的适度矫正，为防止上述合并症的关键。发现轻度粘连，可在内窥镜下分离粘连带，并在创面上贴敷明胶海绵、止血纤维、止血纱布等，注意收缩鼻腔，以促进创面愈合。对已造成鼻窦引流障碍的广泛粘连，则需在内窥镜下再次手术处理。
3、中鼻甲的处理：
(1)黏膜肿胀，由于手术刺激和局部炎性反应，中鼻甲黏膜可发生肿胀，如遮挡中鼻道入口处，造成通气和引流障碍。在经过收敛剂和类固醇激素治疗后仍不好转，可适当去除肥厚肿胀的中鼻甲黏膜。
(2)位置外移，手术中过多去除中鼻甲基板，导致其向外侧“漂移”，缩小了术腔，妨碍通气引流，并可能与术腔外侧壁粘连。可将中鼻甲向中隔侧推移，并在其根部置止血栓或油纱条等支撑物，待中鼻甲形态固定后取出。若仍不能固定，则应适当剪除。
4、鼻中隔病变的处理：
术中切除部分或全部中鼻甲，中隔相应部位黏膜会代偿增生肥厚，形成所谓“中隔鼻甲”，重则会妨碍中鼻道引流，但如果过度去除，则可能造成严重的增生。因此，应适当去除肥厚增生的“中隔鼻甲”。
5、窦口闭锁的处理：
发生率为13.3％，是造成手术失败的重要原因。由于手术开窗口在术后都有不同程度的缩小，所以术中必须保证窦口或开窗口足够大，为术后缩小留下空间。如已阻碍窦腔的通气引流，则应扩大之。若闭锁开放困难或患者不能耐受，则需二次手术，重新开放。
1. 复诊：术后第1个月，每周1次，术后2~3个月，每2周1次，3个月以后，每月1次，至少半年；
2. 抗感染药物：常规剂量口服抗菌素2周，大环内脂类（首选罗红霉素），然后根据情况决定是否进行小剂量长期口服（半量，＞3个月）；
3. 抗变态反应、抗炎、抗水肿：局部应用：曲安奈德、布地奈德等，术后1~3周开始，连
用3个月以上；
口服：强的松等（严重的黏膜水肿，需要医师决定）；
4. 粘液促排剂：1~3个月（标准桃金娘油或氨溴索）；
5. 局部冲洗：至少3个月，第一月用高渗盐水，以后可以用等渗盐水。（2.5%高渗盐水→1瓶0.9%500ml盐水加10%高渗盐水120ml）1~3次/天。
作者：林均武（耳鼻咽喉科主任）
编辑：丁丁
青岛西海岸新区中心医院原创出品。
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