Lancet：血小板功能检测和基因检测指导抗血小板方案

作者：张馨予

阿司匹林和P2Y12抑制剂组成的双重抗血小板治疗是预防经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者血栓并发症的标准方案。氯吡格雷是最常用的P2Y12抑制剂。然而，氯吡格雷的药效学特点是个体间的变异性以及很多患者的高血小板反应性（high platelet reactivity，HPR）。重要的是，对于接受氯吡格雷治疗的PCI患者，HPR与血栓风险增加相关。多种机制促进了氯吡格雷HPR。其中，肝细胞色素P450 2C19（CYP2C19）酶能够把氯吡格雷转化为其活性代谢物，所以其遗传多态性在氯吡格雷的 HPR 中起到了重要作用。携带功能缺失等位基因的特征降低了活性代谢物的生成，增加了HPR率和血栓的风险。普拉格雷和替格瑞洛是P2Y12抑制剂，与氯吡格雷相比疗效更强和更具可预测性，并且不受CYP2C19基因的影响。反过来，普拉格雷和替格瑞洛的HPR并不常见，在急性冠状动脉综合征患者中，与氯吡格雷相比，这些药物可降低血栓形成风险，但代价是增加出血的风险。
强效P2Y12抑制剂以及其他增强血小板抑制的策略（例如，双倍剂量氯吡格雷或西洛他唑的辅助应用）促成了根据血小板功能检测或基因检测指导下调整抗血小板药物的研究方案，目的在于改善PCI患者的预后。针对HPR患者或CYP2C19功能缺失等位基因携带者，先前的研究和荟萃分析比较了指导抗血小板方案和标准抗血小板方案。最近的研究探讨了血小板功能检测或基因检测的作用（即，检测或不检测）。然而，到目前为止，这些研究的效能还不足以验讫硬终点（如死亡、心血管死亡、心肌梗死、支架血栓形成或卒中），也没有提供明确的结果。2021年4月来自美国的Dominick J Angiolillo等在 Lancet 上公布了他们的系统性综述和 meta 分析结果，以确定接受PCI的患者采用指导和标准选择抗血小板策略的安全性和有效性。
共筛选了3656篇相关文章。该分析纳入了11项随机对照试验和3项观察研究，数据涉及20743名患者。与标准治疗相比，指导性选择抗血小板方案可减少主要心血管不良事件（RR 0.78，95%CI 0.63-0.95，p=0.015）；减少出血，但无统计学意义（RR 0.88，0.77-1.01，p=0.069）。与标准治疗相比，指导方案可减少心血管死亡（RR 0.77，95%CI 0.59-1.00，p=0.049）、心肌梗死（RR 0.76，0.60-0.96，p=0.021）、支架血栓形成（RR 0.64，0.46-0.89，p=0.011）、卒中（RR 0.66，0.48-0.91，p=0.010）和轻微出血（RR 0.78，0.67-0.92，p=0.0030）。在指导和标准方案中，全因死亡和大出血的风险没有差异。结局因所采用的策略不同而不同，升阶梯方案（即，从氯吡格雷转换为普拉格雷或替格瑞洛）与缺血事件的显著减少相关，而没有降低安全性（without any trade-off in safety）；降阶梯（即，从普拉格雷或替格瑞洛更换为氯吡格雷）与出血的显著减少相关，而没有降低有效性（without any tradeoff in efficacy）。最终作者认为，指导的选择抗血小板策略改善了综合疗效和个体疗效，具有良好的安全性，主要是减少了小出血，因此支持使用检测血小板功能或基因检测以优化PCI患者的药物选择。文献出处：Lancet. 2021 Apr 17;397(10283):1470-1483. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00533-X.Guided versus standard antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis