经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识

作者：张馨予

经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识

中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会

中国医师协会介入医师分会神经

介入专业委员会

中华医学会神经外科学分会神经介入专业委员会

中国卒中学会神经介入分会

通信作者：

刘建民，海军军医大学第一附属医院脑血管病中心；

缪中荣，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心；

李佑祥，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心；

施海彬，南京医科大学第一附属医院介入放射科。

经桡动脉入路（transradialaccess,TRA）是指以桡动脉为目标血管，穿刺置管建立血管内通路的方法。TRA最早于1989年由Campeau等首次报道被应用于冠状动脉（以下简称冠脉）造影；1993年，Kiemeneij 等成功实施TRA经皮冠脉介入治疗［1］。因TRA具有更高的安全性，且患者在术后无需卧床制动，可以显著提高患者的舒适度、减少卧床相关并发症和护理工作量、缩短住院时间、降低住院费用［2］，其在冠脉介入诊疗领域的应用越来越广泛。2018年，欧洲心脏病学会联合欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）推荐将TRA作为冠脉诊疗的首选入路［3］；2021年，《美国心脏病学会／美国心脏协会／心血管造影和介入协会冠状动脉血运重建指南》也推荐将TRA用于急性冠脉综合征或稳定缺血性心脏病的血管内治疗中［4］。

然而，TRA在神经介入诊疗中的应用明显滞后于冠脉介入。1997年，Cowling等［5］首先报道采用TRA行颈动脉造影的案例，并获得了高质量的血管成像，但是在很长一段时间内TRA仍作为经股动脉入路（transfemoralaccess,TFA）失败或操作困难时的备选方案。TRA神经介入诊疗通常需要使用特殊导管和弓上成形技术超选弓上动脉，对术者而言，技术要求更高、学习曲线更长；同时，缺乏专用的TRA神经介入器械，以及长期临床实践应用TFA习惯难以改变等均限制了其在神经介入领域的广泛应用。近年来，随着TRA在神经介入诊疗应用中的循证医学证据不断积累，对该技术的认知也不断更新［6-7］；但国内目前尚缺乏TRA在神经介入诊疗中应用的共识性文章。因此，由中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会、中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会、中华医学会神经外科学分会神经介入专业委员会、中国卒中学会神经介入分会组织相关领域专家，对相关文献和循证医学证据进行检索、评价及综合分析，最终形成本共识，旨在为我国规范化开展TRA神经介入诊疗提供参考。

一、病例选择和术前评估

尽管TRA在冠脉介入诊疗领域具有诸多优势，但其在神经介入领域中的应用还存在许多挑战。是否选择TRA应综合评估以下因素。

（一）股动脉的评估

早期应用TRA行神经介入诊疗多为无法通过TFA建立手术通路者，主要包括双侧股动脉闭塞、双侧髂动脉闭塞、主动脉闭塞、主动脉支架置入术后等。这类情况是优先选择TRA的绝对适应证。

（二）桡动脉的评估

桡动脉直径过小和发育异常是导致TRA失败的重要原因［6,8-9］。因此，术前行桡动脉（包括尺动脉）超声检查对评估TRA的可行性及指导通路材料的选择具有一定的价值。脑血管造影通常可采用4F或5F造影管完成，而应用5F动脉鞘则通常需要桡动脉直径≥1.5ｍｍ，大部分神经介入治疗需放置6F动脉鞘，以通过6F导管系统建立通路，建议桡动脉直径≥2.3ｍｍ［6］。0.088英寸（2.24ｍｍ）内径高性能长鞘的外径虽与普通6F动脉鞘相当，却提供了与8F导引导管相当的内腔，为TRA神经介入提供了大腔通路的解决方案［10-12］，但相对于6F普通桡动脉鞘，其对桡动脉的直径要求更高，建议桡动脉直径≥2.5ｍｍ时使用。不使用动脉鞘管而在其他器械的辅助下直接将通路导管置入桡动脉建立通路，完成血管内操作被称为无鞘TRA技术，被认为是突破桡动脉直径限制的可选方法，但其在神经介入中的应用目前仅限于小样本和个案病例报道［13］，其可行性、安全性尚待评估。桡动脉袢的发生率约为1％，可增加导丝导管通过的难度和血管穿孔的风险［14］。文献报道的因桡动脉袢导致TRA失败的概率差异较大［15-17］，在实际操作中大部分合并桡动脉袢的患者可以完成TRA手术。

（三）手掌血供代偿的评估

尽管手部血供具有桡动脉和尺动脉双供血的特点，但术后若发生桡动脉闭塞仍可能造成手部缺血。1929年，Allen提出通过评估掌浅弓及掌深弓间的代偿情况预测桡动脉闭塞后手部发生缺血的风险。 2004年提出的Barbeau试验，其原理与Allen试验相同，但使用指脉氧监测代替目测手掌颜色，使操作更便捷、评估更客观，目前认为，其较Allen试验更能反映手掌弓的侧支循环情况［18-19］。但在实际应用中，多项研究提示上述评估试验均不能有效预测术后手部缺血的发生。一项纳入超过4000例患者的随机对照试验（RCT）研究结果显示，无论术前Allen试验或Barbeau试验评估是否为阳性，术后手部症状性缺血的发生率均为 0［20］，提示手部供血网络可能存在动态调节机制。因此，应重新评估将Allen试验和Barbeau试验作为TRA术前常规评估手段的价值及必要性。

（四）主动脉弓及弓上血管的评估