江苏省卫生健康委员会综合业务江苏医改动态（

作者：杨超月

江苏医改动态

第246期

江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组办公室 2022年3月19日

目录

● 我省明确今年医疗保障重点工作任务

● 南京稳步推进DRG付费方式改革

● 南通推动医保高质量发展取得明显实效

● 新沂全力推动医保事业高质量发展

● 海安深入推进卫生健康事业改革发展

● 涟水多措并举推动“健康涟水”建设

我省明确今年医疗保障重点工作任务

日前，全省医疗保障工作会议在南京召开。省医保局局长周英作工作报告，南京、徐州、连云港、淮安、泰州、宿迁、苏州等7个设区市作会议交流发言，各设区市医保局主要负责同志、省有关部门负责同志等参加会议。会议明确，2022年全省医疗保障重点工作任务。

一、持续完善医保制度体系。一是加快构建多层次医疗保障体系，把“江苏医惠保1号”打造成省级惠民保典范，引导惠民保产品规范发展；二是完善重特大疾病医疗保险和救助制度，健全救助对象及时精准识别机制，构建防止因病致贫返贫的长效机制；三是全面落实鼓励灵活就业人员参加职工医保政策，引导更多群众参加保障水平更高的职工医保。

二、全力构筑医保基金监管高压态势。一是持续加大《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻力度，开展医保基金监管示范工程创建活动；二是组织开展不少于2批次的省级交叉飞行检查，实现各设区市全覆盖；三是建立全省统一的投诉受理和执法平台，实现统一受理、分级处理、阳光执法、社会监督和全程跟踪。

三、不断深化保支付方式改革。一是全面推进总额控制下多元复合医保支付方式；二是重点推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划；三是推进全省二级以上综合医疗机构全部开展DRG/DIP实际付费；四是建立多方参与DRG/DIP付费核心要素确定和调整谈判协商机制、争议处理机制。

四、全面提升医保管理质效。一方面，强化医保协议管理，完善全省“两定”协议范本和经办规程，制定全省统一的两定机构评估指标体系，确保定点医药机构签约率达100%。另一方面，落实国谈“双通道”管理和单独支付政策，建设全省统一的信息系统和处方流转平台，建立国谈药进医院监测机制。

五、深入推进药品医用耗材招采制度改革。一是全面推进阳光采购政策制度落地执行，规范采购行为，建立通报机制，提高网采率；二是创建全省阳光采购示范医院；三是常态化制度化规范化推进药品耗材集中带量采购；三是全面建设全省统一的医药招采和价格系统。

六、积极推进医疗服务价格改革。一是推进医疗服务价格改革试点；二是夯实价格管理工作基础；三是建立医疗服务价格动态调整机制；三是分批遴选项目进行动态调整。

七、全面规范医保基金总额管理。以三级医疗机构为重点，落实协商谈判、绩效评价等配套办法。一是建立科学合理、公开透明的总额预算编制工作机制；二是精细管用的全流程总额管理机制；三是规范高效的绩效评价和激励约束机制；四是全面提升基金使用效率。

八、强力推进“智慧医保”建设。一是推进医疗机构统一使用医保信息编码标准；二是全面上线医保基金智能监管、药品和医用耗材招采、医保大数据等业务子系统。三是建立覆盖全省的信息平台运维保障体系；四是推进公共服务数字化改革，扩大医保电子凭证应用。

九、全面优化医保公共服务水平。一是启动“15分钟医保服务圈”全覆盖三年行动计划，年内建成132个省级示范点和350个左右市级示范点；二是升级“江苏医保云”，建成全省统一入口的“网上办事大厅”，持续推进医保电子凭证应用；三是提升优化医保经办服务，完善异地就医经办服务规程，年底前实现省内跨省定点零售药店购药刷卡直接结算县域全覆盖，高血压、糖尿病等五种门诊慢特病相关费用跨省直接结算设区市全覆盖；四是全面建成12393热线服务体系。

南京稳步推进DRG付费方式改革

今年1月1日起，南京市98家符合条件的二级以上医疗机构正式实施DRG实际付费改革。目前，参与改革的医疗机构整体运行平稳。

一、主要做法

（一）分组方案“新”。率先采用国家医保局最新分组方案1.1版本，对部分中医优势病种进行DRG分组，形成了融合中西医特色的南京本地967分组器。

（二）总额预算“准”。创新预算总额核定机制，量化考虑药品耗材集采降价幅度、老年参保人口变化等6个因素对医保基金支出增长率的影响，同时在年度决算时可依其变化协商调整年终决算总额。

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