【临床荟萃】宫颈上皮内瘤变的临床诊疗策略

作者：王韵壹、李英、熊慧卿

　　宫颈鳞状上皮内病变（SIL）是与宫颈浸润癌密切相关的一组宫颈病变，常发生于25岁~35岁妇女。大部分低级别鳞状上皮内病变（LSIL）可自然消退，但高级别鳞状上皮内病变（HSIL）具有癌变潜能。SIL反映了宫颈癌发生发展中的连续过程，从宫颈癌前病变（CIN）发展到宫颈癌，是较长时间连续发展的过程，大约需要10年。因此，通过筛查发现SIL，及时治疗高级别病变，是预防宫颈浸润癌行之有效的措施。

　　发病因素

　　SIL和宫颈癌与人乳头瘤病毒感染、有多个性伴侣、吸烟、性生活过早（

　　分级及病理学诊断

　　2014年，WHO（世界卫生组织）对CIN进行了新的二级分类：CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。CIN2可以采用p16免疫组化染色，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外，Ki-67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。目前，有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2，3。

　　1.HSIL：细胞核极性紊乱，核浆比例增加，核分裂象增多，异型细胞扩展到上皮下2/3层甚至全层，p16在上皮>2/3层面内呈弥漫连续阳性。

　　2.LSIL：鳞状上皮基底及副基底样细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，核分裂象少，局限于上皮下1/3层，p16染色阴性或在上皮内散在点状阳性。

　　临床表现

　　无特殊症状，偶尔有阴道排液增多，伴或不伴臭味。部分患者可能有接触性阴道出血病史。

　　对患者进行查体，结果显示：宫颈局部表现为光滑或轻度糜烂，类似慢性宫颈炎的外观，未有明显病灶。

　　诊断

　　HPV（人乳头瘤病毒）检测

　　敏感性较高，特异性较低，可与细胞学检查联合应用于25岁以上女性的宫颈癌筛查；可用于21岁~25岁女性细胞学初筛为轻度异常的分流，当细胞学为意义不明的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）时进行高危型HPV检测，阳性者进行阴道镜检查，阴性者12个月后进行细胞学检查；可作为25岁以上女性的宫颈癌初筛手段，阳性者用细胞学分流，阴性者常规随访。

　　宫颈细胞学检查（液基薄层细胞学检查或者宫颈刮片）

　　这是SIL和早期宫颈癌筛查的基本方法，细胞学检查特异性高，但敏感性较低。可选用巴氏涂片法或液基薄层细胞学涂片，筛查应在患者开始性生活3年后，或21岁以后开始并定期复查。我国目前使用的巴氏V级宫颈细胞学分类逐渐被TBS（一种描述性诊断，用来描述宫颈细胞的情况）的宫颈细胞学分类取代。TBS的宫颈细胞学分类主要为低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）、无明确诊断意义的非典型腺细胞（AGCUS）等。细胞病理学阳性诊断有ASCUS、LSIL、HSIL及鳞癌。

　　阴道镜检查

　　筛查发现有异常，如细胞学ASCUS伴HPV检测阳性，或细胞学LSIL及以上，或HPV检测16/18阳性者，建议进行阴道镜检查。

　　宫颈定位多点活体组织检查

　　常规采用3点、6点、9点、12点4处，对病变严重者多取材于病变最严重的部位，或在阴道镜指导下进行定位活检，结果更准确。宫颈定位多点活体组织检查是确诊子宫颈鳞状上皮内病变的可靠方法。

　　宫颈管搔刮术

　　若需要了解宫颈管的病变情况，应进行宫颈管搔刮术。

　　治疗

　　CIN1的处理

　　65%CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇；20%的病变持续存在，保持不变；15%的病变继续发展。因此，对CIN1的处理比较保守，需要观察。对CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。1.对于细胞学检测为ASCUS、LSIL或HPV检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者，建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查结果为阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查结果再次为阴性，则回归常规筛查。若细胞学病变为ASCUS及以上或HPV阳性，则进行阴道镜检查。2.对于细胞学检测结果为意义不明确的非典型鳞状上皮细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者，如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12个月、24个月时进行联合筛查，如联合筛查发现1次HSIL，则进行诊断性锥切；如果联合筛查发现HPV阳性或者细胞学病变未到达HSIL，则进行阴道镜检查；如果联合筛查结果为阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。21岁~24岁的年轻女性及孕妇因逆转率比较高，CIN1的处理相对保守，处理更需要个体化。

　　CIN2、CIN3的处理

　　CIN3进展为癌症的概率非常高，一旦诊断，需要积极处理。CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等），并且不同的病理医生对于CIN2、CIN3诊断的一致性和重复性较低。为了更好地区分肿瘤性病变CIN2，采用p16免疫组化染色，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外，Ki-67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。目前，有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2，3。a.初始处理：除年轻女性及孕妇外，对于复发的CIN2、CIN3及CIN2，3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2，3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏性治疗，但是子宫切除不作为首选治疗。b.治疗后随访：推荐在治疗后12个月和24个月时进行联合筛查，如果联合筛查结果阴性，3年后重新筛查；如果联合筛查中任何结果异常，推荐在阴道镜检查的同时进行宫颈管取样；如果所有筛查结果均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少25年才回归常规筛查。

　　孕期的CIN

　　大部分妊娠期的患者为LSIL，约14%为HSIL。75%的孕期CIN可在产后半年消退，故更主张保守观察。

　　亚临床HPV感染

　　亚临床HPV感染可用药物治疗，或者随访观察并在1年后进行液基薄层细胞学及HPV复查。但如果是16、18型，或合并CIN，或病变范围较大，或无随诊条件，则应进行物理治疗或者LEEP（宫颈环形电刀切除术）。

　　统筹：刘旸

　　责编：张驰