“治愈患者复阳”频现：出院标准也该随“疫”

作者：张馨予

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治愈患者复阳现象，提醒我们需要在诊断标准和出院标准上做些改进。

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▲徐州痊愈患者“复阳”向邻居道歉，邻居曾举办仪式欢迎他们回家。新京报我们视频出品（ID：wevideo）

据澎湃新闻报道，3月4日，武汉市江岸方舱医院发布了一份《紧急通知》：近期出院患者中复发者较多，导致患者重新入院治疗。为了减少病情复发，达到“零回头”目标，即日对所有在舱拟出院病友抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查。

另据媒体报道，最近，成都、武汉与广东等多地出现了出院患者复检新冠病毒核酸呈阳性的情况，其中广东14%的出院患者都存在复检阳性现象。

而针对患者治愈后复阳的问题，3月3日，国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》提出了诸多应对措施，包括确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据，出院患者“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”。

核酸检测或存在独木难支的短板

治愈患者出院后，核酸检测再次复阳对抗疫提出了严峻挑战。虽然国家卫健委方面曾表示，没有发现出院后复阳患者再传染现象；有临床专家也称，复阳不等于复发，但其潜在风险仍不容小觑。毕竟，这可能让疫情防控增加变数，至少会增加防治成本。

对于这种情况，显然需要探究原因，并提出新的应对方案。现在可以明确的是，治愈病人出现复阳表明，此前的多次检测病毒核酸阴性可能都是假阴性。当然也不排除，有些人治愈后体内仍有少许病毒残留，残留病毒在提取物中没有提取到因而未检测出。

导致产生假阴性原因有多种。一是提取病人的样本存在不规范，有的是病人自己提取，有的是医护人员提取；二是检测试剂盒质量不稳定；三是病毒在人体中聚集和存在的部位有不同，因而难以提取到足够样本的病毒量；还有一种就是病毒可能发生变异，或者是病毒很狡猾，有避免被检测的方式。

无论如何，多例治愈病人复阳现象的出现，将现行出院标准太宽的严峻问题呈现在公众面前。对此有必要采取更为严格的出院检查标准，就眼下看，很多省市也已调整了相关标准。

例如，上海有自己的诊疗标准。对于治愈和出院的标准，除了要求符合肺部渗出性病变明显吸收、临床症状改善和咽拭子病毒核酸检测阴性的标准，还要求出院患者的肛拭子（粪便）核酸检测为阴性。

此外，上海的诊疗方案还把此前的要求出院者第2周、第4周到医院随访、复诊的建议，改为出院后第1周、第3周进行复查。这也能及早发现出院者是否复阳。与其让患者两周后再复查，不如让患者第一周就回来复查，如果发现复阳，也能更早采取措施。

上海在出院患者的标准上比其他地方严格，但进行咽拭子和肛拭子的病毒核酸检测，仍有可能存在遗漏。

因为新冠病毒主要是侵害肺部细胞并聚集于下呼吸道及肺部，因此，即便多次进行咽拭子和肛拭子提取物的病毒核酸检测，也有可能因为没有提取到足够量的病毒而出现假阴性结果，病人出院也可能在随后的一段时间出现阳性。

这也意味着，确诊新冠病人的核酸检测这一“金标准”，已经显示其独木难支的短板，不足以完全充当新冠肺炎诊治和判断治愈标准的重任，需要其他方式来帮助，以避免核酸检测的单枪匹马难敌病毒的变化多端。

检测核酸之外，引进和参照其他标准

此前已经有研究人员提出，尽管检测病毒核酸是诊治的金标准，但也不能唯检测核酸是从，而是要引进和参照其他标准，如肺部CT图片，如果CT图片呈现正常，再与核酸检测阴性对照起来，才能确诊，也可以判断是否治愈，反之，就要怀疑病人是否治愈，以及是否确诊为新冠肺炎病人。还有些医生建议，3次核酸检测阴性才能出院。

而3月3日国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》做出了回应，提出了不少新的应对之策。其中出院标准的第4条增加“痰，鼻垂鼻子等”呼吸道标本核酸检测连续两次一致，采样时间“至少间隔1天”，改为“至少间隔24小时”。

第七版诊疗方案也在病原学检测方面有了改变，增加采用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）或/和高通量测序（NGS）方法进行核酸检测，同时提示“检测下呼吸道标本（痰或气道去除物）更准确。

但下呼吸道标本不太好提取，因此可以结合另一个标准，即增加血清学检测，以排除疑似病例。简单地说，就是增加采取血样来检测IgM抗体，如果是阴性，则可以排除新冠病毒感染，也可以作为治愈的一个标准。反之，阳性则是证明新冠病毒感染的一个标准，也是没有治愈的表现，也不能出院。

同时，通过科学评估，还可以用新的检测病毒核酸的方式来替代或两者共同使用，以确诊病人，以及确认病人是否治愈，是否可以出院。

例如，一种新的试剂盒应用胶体金免疫层析技术，采用间接法检测新型冠状病毒IgM抗体，只需采取一滴血就可在15分钟内肉眼观察获得检测结果，而且患者的血浆稀释500-1000倍后，仍能检测出阳性条带。当然，采用这种方式要经过严格的科学论证。

鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，第七版诊疗方案也修改了出院后注意事项，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求放置口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离接近接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。

目前的治愈病人出院后复阳，并非再感染，而且出院后再阳性病例的比例不到0.1%，按照平均数标准差来算，是在可控范围。至于出院病人病毒检测复阳是否因为病毒发生变异，或者是病毒很狡猾，有避免被检测的方式，还需要科学研究才能确认。

因此，对于治愈病人出院后复阳，公众无需恐慌。在诊断标准和出院标准做些改进，采用多种方式来确认病人是否治愈，以及加强治愈病人出院后的观察和及早复诊，就有可能把治愈患者出院后复阳的危险性减少到最低。