高通量基因测序确诊钩端螺旋体病合并赫氏反应
钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体引起的一种急性全身性感染性疾病，属于人兽共患的自然疫源性传染病。传染源主要是鼠类、犬、猪、牛和羊等动物，人通过接触被污染的水、土壤被感染[]。典型表现为三症状（发热、肌肉酸痛、乏力）以及三体征（结膜充血、腓肠肌酸痛、淋巴结肿大）。我国钩体病发病以南方为主，近10年大部分病例属于散发病例[]，导致部分医务人员特别是年轻医生对钩体病认识不足，易漏诊、误诊。本文对本院通过高通量测序确诊并救治成功的1例钩端螺旋体病进行报道，以提醒广大临床医师在接诊时注意鉴别，同时在诊断方法上提供新的思路。
1 资料与方法患者，女，64岁，居住农村，既往有糖耐量异常5年，未正规治疗，4年前诊断为“原发性甲状腺功能亢进”，经治疗已好转。无高风险、中风险地区旅居史，无境外旅居史，无新冠病毒肺炎确诊或疑似患者接触史。2020年7月31日患者无明显诱因下在家中出现发热，体温最高39.4 ℃，伴畏寒、全身乏力，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无黑矇、晕厥，遂在家中自服“退热药”后体温降至正常，但体温仍有反复。8月2日早晨患者再次出现发热，伴畏寒、寒战，遂至本院发热门诊就诊，予查C-反应蛋白156 mg/L，降钙素原0.64 ng/L，考虑感染性发热，遂予“哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g每12 h一次”静滴抗感染治疗，后患者突发呼吸费力，伴咳嗽、咯血，为鲜红色血液，量较多，遂于8月2日14:18送达本院急诊抢救室。来时患者呼吸急促，有咳嗽伴咳血性痰，双侧小腿持续性钝痛，查体：血压188/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率168次/min，呼吸36次/min，血氧饱和度50%，体温38.6 ℃。神志清，精神软，急性面容，双侧结膜略充血，全身皮肤黏膜未见明显充血、淤血，未触及淋巴结肿大。口唇微绀，两肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音，心律齐，无明显病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，四肢肌力Ⅴ级，两侧病理征未引出。予心电监护、特级护理、面罩吸氧、建立静脉通道，送检血常规、生化、血气、心肌酶、凝血酶原时间系列、痰培养等常规检查，同时予送检血标本行高通量测序，完善胸部CT检查（）。辅助检查结果如下：8月2日胸腹部CT示两肺感染，腹部未见明显异常。血常规：白细胞计数7.9×109/L，中性粒细胞百分比89%，血红蛋白121 g/L，血小板计数104×109/L，C-反应蛋白156.82 mg/L。血生化：丙氨酸氨基转移酶51 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶63 U/L，白蛋白34.5 g/L，总胆红素17.4 mmol/L，肌酐74 mol/L。心肌酶谱：心肌肌钙蛋白I 0.014 ng/mL，肌红蛋白322 ng/mL，肌酸激酶同工酶3.2 ng/mL。血气分析：pH 7.435，二氧化碳分压29 mmHg，氧分压53.5 mmHg，K+ 2.6 mmol/L，Na+ 132 mmol/L，血乳酸3.1 mmol/L。新型冠状病毒抗体、核酸阴性。接诊医师初步诊断为“咯血待查：疑似肺部感染，呼吸衰竭”，治疗上予亚胺培南0.5 g静滴经验性抗感染、甲泼尼龙80 mg静滴抗炎，同时予化痰、平喘等对症、支持。17:00患者出现呼吸费力加重，10 L/min面罩吸氧下血氧饱和度仍为70%，故予紧急气管插管、机械通气，随后转入ICU，联系感染科医师会诊，结合患者病史及CT影像学表现的广泛、片状密度增高影特点，考虑钩端螺旋体病可能性大，不排除“赫氏反应”，故继续予亚胺培南0.5 g静滴每6 h一次抗感染、甲泼尼龙80 mg静滴每12 h一次抗炎、白蛋白营养支持等治疗。8月3日更改甲泼尼龙80 mg静滴每天一次。8月4日高通基因测序回报：检测出问号钩端螺旋体DNA，符合入院时推断，明确病原体后予修正诊断为肺出血型钩体病伴赫氏反应。8月5日停亚胺培南，改青霉素160万单位静滴每8 h一次。8月8日患者病情稳定，拔除气管导管，予甲泼尼龙减量为40 mg静滴1次/d，8月9日复查胸部CT提示两肺斑片状、片状密度增高影较前有所吸收（），停用甲泼尼龙。8月10日转入呼吸科。8月17日复查胸部CT提示两肺斑片状、片状、条索状密度增高影，较前明显吸收（）。8月20日患者好转出院。9月18日随访，复查CT提示两肺散在条索状密度增高影，基本恢复正常（）。
图 1 8月2日入院时胸部CT呈弥漫性密度增高影
图 2 8月9日胸部CT示两肺斑片状、片状密度增高影较前有所吸收
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