降血钾的3种方式究竟怎么选？一文理清

作者：张馨予

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血钾究竟怎么降？
今天聊一聊内科医生最关注的离子——钾离子，临床上常可遇到高血钾的情况，大家肯定熟悉常用的降血钾的套路，如葡萄糖加胰岛素、钙剂、碳酸氢钠及利尿等多种疗法，但是它们的使用有没有顺序？具体起到怎样降血钾的作用？让我们一起来学习！
钾是人体内最重要的电解质之一，正常情况下体内98%的钾存在于细胞内，细胞外液含钾极微，仅有2％，正常血清钾浓度为 3.5~5.5mmol/L，当血清钾浓度＞5.5mmol/L 时即为血钾过高。
高钾血症大多与肾功能减退、肾脏不能有效排钾有关。严重缺氧、持续性抽搐、溶血、大量内出血、挤压综合征等可使细胞内K+直接释出，出现高钾血症。
此外，为防止低钾血症而进行补钾治疗、应用保钾利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物，亦可导致高钾血症。
血钾浓度的轻微变化即能对心脏节律和功能产生明显影响，高钾血症可抑制心肌收缩，出现心律缓慢、心律不齐，严重时心脏停搏于舒张状态，需及时处理，处理不当可造成心搏骤停。
我们临床常用的治疗药物起效时间存在很大差异，故其应用的先后顺序应引起我们的注意。
一旦发现高钾血症，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施；促使钾向细胞内转移；排出体内过多的钾，以降低血清钾浓度。
按发挥作用的时间来看，高钾血症的急救目标应为：
1 优先级：尽快在数分钟内稳定细胞膜；
2 次优先级：在接下来的30~90min内使钾移入细胞内；
3 后续疗法：进行较长期的钾浓度监控，并将潴留在体内的多余钾离子排出体外。
一、稳定细胞膜
1.1 钙剂治疗
钙及钠离子与钾离子有拮抗作用，注射后即刻起效，能快速缓解钾对心肌的毒性作用、稳定细胞膜。
使用方法：静脉注射10％葡萄糖酸钙10～20ml（可重复使用），或10％葡萄糖酸钙30～40ml加入液体中滴注，静脉注射后约1～3min即可见效，效果持续达30～60 min。
假如患者心电图没有改善，可以在5～10min后再追加一次注射。钙离子可以兴奋心肌细胞，且能拮抗高钾离子对心肌细胞膜电冲动的抑制作用，使阈电位恢复正常。
注射后可再次进行心电图监护，如10～20min后仍未见效，再重复注射。
注意：使用洋地黄类药物者应慎用。
1.2 碱化治疗
静脉注射5％碳酸氢钠溶液。碳酸氢钠溶液不仅可以对抗高钾对细胞膜的作用，还可促使钾进入细胞内。
使用方法：5％碳酸氢钠溶液100～250ml静脉快速滴注，或5％碳酸氢钠溶液10～20ml静脉注射。静脉注射后5～10min起效，效果持续到滴注完后2h。
酸中毒可伴有高钾血症，因为酸中毒时细胞外液的H+进入细胞，而细胞内的K+释出至细胞外。碳酸氢钠注射液静滴可纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动。
二、将钾离子移入细胞内
这些措施发挥作用的时间慢一些，多在半小时后起效。
2.1 普通胰岛素（regular insulin）
使用方法：10～20U加在25～50g葡萄糖中（5％～10％葡萄糖溶液），有效的话，血钾浓度会在15～30min内下降0.5～1.5mmol/L，效果持续4～6h，必要时6h后再重复一次。
胰岛素可促进葡萄糖在细胞的线粒体内氧化而消耗细胞内钾，高渗葡萄糖和胰岛素可以促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动，加葡萄糖还可防止胰岛素造成的低血糖，所以如果患者有高血糖的现象，就不应使用葡萄糖溶液。
三、将钾离子排出体外
3.1 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂
通常会合并使用，使用利尿剂要注意患者的肾功能。呋塞米可促使K+从肾脏排出。
使用方法：静脉注射40～80mg，但肾功能障碍时效果欠佳。
3.2 阳离子交换树脂
促进Na+和K+在肠道的交换，离子交换树脂可用降钾树脂。
使用方法：口服25g，2～3次。如不能口服，可以灌肠，剂量为50g，6～8h/1次。
降钾树脂口服1～2h、灌肠4～6h后起效，每50g大约可使血钾下降约0.5～1.0mmol/L。除恶心、便秘等副作用外，本药还同时可使Ca2+从肠道排出。另外，降钾树脂中所含Na+与血K+交换后进入体内，用于心功能不全者有可能促使心力衰竭产生。
3.3 透析
在严重的肾衰竭或是上述方法无效时应用。透析为最快和最有效方法。可采用血液透析或腹膜透析。
应用低K+或无K+透析液进行血透，可以使血清K+在透析后即刻开始下降，1～2h后可使高钾血症恢复到正常。
应用一般标准透析液时每小时交换2L情况下大约可交换出5mmol K+。连续透析36～48h可以去除 180~240mmol 的血钾。
明白高钾血症急救措施的起效时间，是抢救生命的关键所在。
总结：
优先级措施，静脉注射葡萄糖酸钙或碳酸氢钠，几乎立即起效，数分钟内稳定细胞膜；
次优先级措施，葡萄糖加胰岛素，使钾移入细胞内，30min后起效；
后续疗法，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂等，将钾离子排出体外。
参考文献：
[1]文元龙.高钾血症治疗口诀[J].中外健康文摘,2013,(28):381-381.
[2]张新超.电解质紊乱与心脏骤停风险[J].临床误诊误治,2014,(7):1-4. DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2014.07.001.
[3]吴祥,梁群.高钾血症的ST段抬高心电图表现[J].心电与循环,2013,(6):457-458.
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：小白
本文审核：赵洁慧
责任编辑：袁雪晴章丽

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